Dit is Leaders in Life Sciences, een podcast waarin we op zoek gaan naar het verhaal achter de mens. We praten met leiders van nu en later over wat hun drijft, hun carrière en privéleven. Want door naar elkaar te luisteren komen we als individu en als sector verder. We willen onze partners hartelijk bedanken voor hun steun, dat zijn Pivot Park, Pedersen & Partners en Johnson & Johnson Innovative Medicine. Te gast in deze aflevering, Mark Kramer. Uw host is Henk Jan Out.
Henk Jan Out
Ja, welkom, Mark Kramer. Mark is sinds 2024 voorzitter van de Vereniging Innovatieve Geneesmiddelen, de VIG, de belangenbehartigingsorganisatie van de R&D-based farmaceutische bedrijven in Nederland, waar hij de eerste voorzitter van buiten is. Hij is opgeleid als internist-hematoloog en werd hoogleraar interne geneeskunde aan de Vrije Universiteit in Amsterdam in 2007. Vanaf 2016 werd hij bestuurder van het Amsterdam UMC, waar hij betrokken was bij de fusie tussen het AMC en het VUMC, de twee grote academische ziekenhuizen in Amsterdam. Naast zijn werk voor de VIG is hij ook actief als toezichthouder, adviseur en coach. Ja, nogmaals, welkom, Mark, als toezichthouder, adviseur en coach. Ja, nogmaals, welkom, Mark. Ja, dat is toch wel een opmerkelijke switch om van ziekenhuisbestuurder opeens de belangen van de farmaceutische industrie te gaan behartigen. Wat waren daarbij zowel je motieven?
Mark Kramer
Nou ja, daar heb ik natuurlijk ook heel erg lang over nagedacht. En heb ik intensief gesprekken gevoerd met het vorige bestuur. En zij hebben mij ervan weten te overtuigen dat de VIG en dus haar leden echt een andere koers willen varen dan tot dan toe. Waardoor ben ik geïnteresseerd in de sector zelf? Even een stapje terug: het heeft gewoon te maken met mijn eigen professionele leven. Ik ben in de tachtiger jaren van de vorige eeuw opgeleid als internist hematoloog. En als je dan kijkt naar welk armamentarium de dokter toen in het mandje had voor de behandeling van patiënten met hematologische maligniteiten, dan was dat karig. Vaak moesten we toch vertellen dat het leven zou eindigen. En dat kan dan ook nog eens op een nare manier gebeuren, omdat de ziekte gewoon overweldigend was. En als je dan ziet wat er in 30, 40 jaar is ontwikkeld, welke innovaties er zijn gekomen, hoe dus het lot van patiënten met een ernstige bloedziekte in die 30, 40 jaar is veranderd, dat is mijn eigen intrinsieke motivatie. Dan nu weer terug naar wat er op dit moment in Nederland aan de hand is: een heel erg polariseerde verhouding tussen de farmaceutische industrie en andere steden.
Henk Jan Out
Ja, maar even, daar kom ik zo meteen nog wel uitgebreid op terug. Even terug naar die…
Mark Kramer
Maar het bestuur heeft me weten te overtuigen van: de leden willen het anders.
Henk Jan Out
Wat willen ze anders?
Mark Kramer
Ze willen een rol kunnen spelen in de maatschappelijke discussie over innovatieve geneesmiddelen.
Henk Jan Out
En dat gebeurde onvoldoende?
Mark Kramer
De waarde. En aan waarde zit ook altijd geld vast. En daar moet je het dan met elkaar over hebben. Kort samengevat: Ik zit er nu bijna ruim anderhalf jaar. Ik zeg altijd: de maatschappij of de BV Nederland mag keihard onderhandelen over de prijs, maar als er een deal gesloten is, dan moet je gewoon weer normaal met elkaar praten en normaal samenwerken. Want de uitdagingen die eraan komen, zijn groot, en ik denk dat op dit moment het systeem zo vastloopt dat Nederlandse patiënten daar nadeel van kunnen vinden.
Henk Jan Out
Nou goed, daar gaan we het uitgebreid over hebben. Maar goed, je zit dus nu bij een anderhalf jaar of meer dan anderhalf jaar wellicht. Bevalt het?
Mark Kramer
Het bevalt, omdat ik het onderwerp heel erg belangrijk vind. En de dynamiek die speelt, vind ik spannend.
Henk Jan Out
Wat voor dynamiek bedoel je dan precies?
Mark Kramer
De dynamiek die ik net ook al benoemde: namelijk dat de verhoudingen in Nederland echt heel erg scherp zijn. We een systeem in stand houden waarvan meerdere partijen zeggen: dat is niet houdbaar. We moeten dus tot een andere inrichting komen. Dat is overigens ook op dit moment aan de gang: een toekomstbestendig bestel. Daarvoor heeft VWS de regie overgelaten aan het Zorginstituut. Dus nu is de periode waarin we in gezamenlijkheid belangrijke stappen kunnen zetten. Maar dat vraagt om een andere sfeer. Dat vraagt om een andere manier om op een andere manier met elkaar om te gaan.
Henk Jan Out
Je bent voorzitter. Je bent de eerste voorzitter van buiten de sector.
Mark Kramer
Zo is dat.
Henk Jan Out
Hoe is de VIG georganiseerd in dat opzicht? Je hebt een directeur, je hebt een voorzitter. Wat zijn dan de diverse verantwoordelijkheden die je dan hebt?
Mark Kramer
Er is een bestuur, want het is een vereniging. En dat bestuur bestaat uit een aantal general managers van leden van de VIG. In het verleden was de voorzitter ook altijd een general manager van een lid van de VIG. En de belangrijke koerswijziging die is doorgevoerd door het vorige bestuur, is dat er een voorzitter van buiten is gezocht die een wat meer onafhankelijke positie zou kunnen innemen tussen de stakeholders en de leden van de VIG zelf. Van oudsher heeft de VIG een bureau. Daar staat een directeur aan de leiding. En dat bureau zelf heeft beleidsmedewerkers en verzet heel belangrijk werk om met andere stakeholders stappen te kunnen zetten.
Henk Jan Out
Je noemde het net al even: onafhankelijkheid. Ik lees er regelmatig dat jullie jezelf, of de VIG jou, portretteert als een onafhankelijke voorzitter. Maar als je de belangen behartigt van de industrie, dan ben je toch per definitie niet meer onafhankelijk?
Mark Kramer
Nou, per definitie vind ik het sterk gezegd. Natuurlijk zit daar ook een afhankelijkheid in. Maar ik bepaal altijd nog zelf of ik een bepaald standpunt kan verdedigen of niet. En goed, als ik dat niet kan verdedigen, dan moet je daar dan ook consequenties aan verbinden. Maar ik kan ook wijzen op een andere stakeholder met wie wij op zich direct te maken hebben, ZN.
Henk Jan Out
De branchevereniging van de ziektekostenverzekeraars.
Mark Kramer
Dat is de branchevereniging van de ziektekostenverzekeraars. Daar is de voorzitter, Dirk-Jan van de Berg. En die heeft ook een totaal andere achtergrond.
Henk Jan Out
Hoe groot is de VIG? Hoeveel leden hebben jullie?
Mark Kramer
45 leden.
Henk Jan Out
Zijn er eigenlijk nog wel bedrijven die geen lid zijn van de VIG, die zelf hun eigen R&D doen? Zijn er nog bedrijven die je wilt inpalmen?
Mark Kramer
Nee hoor, zeker. Er zijn zeker bedrijven die eigen R&D doen, die geen lid zijn van de VIG.
Henk Jan Out
Het lijkt mij vreselijk lastig als je zoveel leden hebt om dan besluiten te nemen. Iedereen heeft dan wellicht zijn eigen interesses, wellicht zijn eigen producten natuurlijk. Die willen ze graag goed verkopen in Nederland. Hoe manoeuvreer je tussen al die diverse leden om uiteindelijk toch een uniform standpunt te formuleren?
Mark Kramer
Ja, consensus vinden is natuurlijk het belangrijkste wat er intern in de VIG moet gebeuren. Je kunt de leden grofweg indelen in drie groepen: internationale bedrijven die naast het op de markt brengen van hun innovatieve geneesmiddelen ook een hele duidelijke economische footprint in Nederland hebben, omdat ze bijvoorbeeld in Nederland produceren, of omdat ze grote distributiecentra in Nederland hebben staan, en dat zijn er een hele aantal. Daarnaast heb je grote internationale bedrijven die in feite alleen maar een organisatie hebben om geneesmiddelen in Nederland voor patiënten beschikbaar te maken. En er zijn een heleboel kleinere bedrijven, met zo’n zelfde positie. En daar spelen dus voor elk van die drie groepen, spelen weer andere problemen. En daar zul je als vereniging rekening mee moeten houden.
Henk Jan Out
Maar dat wringt af en toe denk ik of niet?
Mark Kramer
Dat kan wringen zeker.
Henk Jan Out
Want al die bedrijven hebben wel producten hier op de Nederlandse markt?
Mark Kramer
Al die bedrijven hebben producten op de Nederlandse markt.
Henk Jan Out
Goed ja. Dus als ziekenhuisbestuurder dan opeens tussen al die bedrijven te zitten. Dat moet wel een enorme overgang geweest zijn.
Mark Kramer
Een enorme overgang. Het woord ‘enorm’ zou ik daaruit weg willen laten. Het is een overgang. Voor mij ook interessant om de denkwereld te kunnen betreden van bedrijven, die natuurlijk ook hun belangen moeten verdedigen om goed overeind te kunnen blijven. En daarmee hebben zij andere belangen te dienen dan bijvoorbeeld een ziekenhuisorganisatie.
Henk Jan Out
Werkte jullie in het Amsterdam MC veel samen met farmaceutische bedrijven?
Mark Kramer
Heel veel samen. En er zijn ook, dus als je kijkt naar wat we dan allemaal het ecosysteem van life sciences noemen: Ja, dan zie je dat ideeën ontspruiten in de academie. Dat kan beginnen met basaal onderzoek. Dat wordt verder gebracht. En dan komt er op een gegeven moment, zeker in deze tijd, waarmee je met cellulaire therapieën werkt, waarmee je met antilichamen werkt, komen er beloftevolle antilichamen of cellen die gericht zijn op bepaalde targets. En dan wil je dat verder brengen. Dan krijg je de bekende start-ups, scale-ups. Daar kunnen UMC’s nog echt een eigen belang in hebben. Maar op het moment dat het zo beloftevol is, dat het in grote verband moet worden onderzocht, heb je toch echt de kennis en de kunde van de grote industrie nodig. En dan kun je tot hele goede samenwerkingsverbanden komen. Overigens hebben de Nederlandse UMC’s daar natuurlijk in de afgelopen 10, 15 jaar heel veel in geleerd. En daar bedoel ik het volgende mee te zeggen.
Henk Jan Out
Over het algemeen zijn ze toch niet echt vreselijk happig op die samenwerkingen met pharma, als je de media moet geloven?
Mark Kramer
Nee, maar in werkelijkheid is dat natuurlijk wel het geval. En er zijn, als je kijkt naar nu de best verkochte medicijnen in de wereld, naar de 30 best verkochte medicijnen. Ik kan nu het exacte aantal niet noemen, maar ik weet zeker dat er vijf van die 30 bestverkochte medicijnen op zich hun oorsprong hebben in Nederland, door Nederlands onderzoek en verder gebracht. Voor de meest moderne therapieën: Unicure is een Nederlands bedrijf in Amsterdam, ontsproten. Nou goed: Genmap, Merum, allemaal in het nieuws geweest in de afgelopen maanden. Zijn in Nederland, in dit geval in Utrecht, op het Utrecht Science Park. Met Utrechtse wetenschappers uit het UMC Utrecht ontstaan. Dus we hebben wel degelijk een hele goede vruchtbare grond voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen.
Henk Jan Out
Maar toch, we hadden ondanks Hans Clevers hier in de podcast. En die klaagt er ook wel dat de samenwerking in de universiteit, met name het stimuleren van uitvindingen om die in bedrijfjes om te zetten, dat dat toch regelmatig echt fout gaat in Nederland, in tegenstelling tot vele andere landen.
Mark Kramer
Ja, daar volg ik hem in. Alhoewel ik wel denk dat in de afgelopen jaren er echt stappen worden gezet, ook vanuit de academie, om dat te verbeteren. Naar een heel recent rapport van KPMG, waarin er gekeken is van hoe het life sciences klimaat in Nederland is. In dat rapport staat Nederland nog steeds op plek 6. Dat heeft een aantal redenen. Misschien goed dat ik het noem: Een goed georganiseerd land, politiek stabiel. Nou, daar is de afgelopen tijd misschien toch wel een deukje in geslagen, maar we kunnen het in de verkiezingen, na de verkiezingen, goedmaken. We hebben een hoogopgeleide bevolking, de logistiek is goed geregeld en we hebben een hele goede digitale omgeving. Maar, maar, er wordt ook gewezen op een groot gevaar, die die positie echt kan ondergaven, en dat kan sneller gaan dan we ons nu beseffen. En dat is dat dus in dat eerste deel van de innovatie het in Nederland nog steeds een aantrekkelijk landschap heeft, maar je moet innovaties ook naar de patiënt kunnen brengen. En daar stokt het in Nederland, omdat daar een totaal andere houding wordt genomen. En de panelen in deze wereld zijn nu echt heel erg snel aan het verschuiven. En daarbij moeten we ons realiseren. We zien allemaal wat er in Amerika gebeurt. We zien allemaal wat Trump en zijn regering aan het doen zijn. Maar dat doen ze ook met een reden. En een van de redenen die wij misschien minder doorhebben in Europa, in ieder geval in Nederland, is dat er een spectaculaire ontwikkeling op het gebied van innovatieve geneesmiddelen op dit moment aan de plaats vindt, is in China. En de Amerikanen wapenen zich nu tegen die opmars van China. En als je kijkt naar de investeringen die worden gedaan door internationaal farmaceutische bedrijven, dan zie je dat er dus een agenda is om te zorgen dat er aan de wensen van Trump wordt voldaan. Maar er vinden ook grootschalige investeringen in China plaats. In 2024 hebben westerse bedrijven, dus Europees en Amerikaanse, 45 miljard dollar geïnvesteerd in het opkopen van start-up en scale-ups in China. Dat bedrag van die 45 miljard dollar is in dit jaar, 2025, al in zes maanden bereikt. En als Europa: we kunnen niet achterover liggen. Europa moet als continent, als politieke eenheid, als je vindt dat life sciences bijdragen aan een moderne economie, een van de pijlers moet zijn van waarmee wij ons geld verdienen om onze welvaart overeind te houden, dan zul je als Europa daarop moeten reageren.
Henk Jan Out
We zijn dus als Nederland goed bezig in de zin van de universiteiten die heel innovatief kunnen denken, veel uitvindingen daar. Maar het productontwikkeling is iets waar we absoluut nog in moeten versnellen.
Mark Kramer
Daarvoor heb je risicodragend kapitaal nodig. En risicodragend kapitaal, daar is geen overkoepelende Europese markt voor. Dat is per land geregeld. En op die schaal verlies je het.
Henk Jan Out
Wat doet de VIG concreet om dat te stimuleren?
Mark Kramer
De VIG is erg actief om nu te zorgen dat in de komende periode waarin een regeerakkoord moet worden gesloten, dat we die punten echt voor het voetlicht krijgen. Er is nu een commissie Wenning aan de gang. Wenning, de oude CEO van ASML, die door het ministerie van Economische Zaken is gevraagd om nu te kijken in welke sectoren moet Nederland nu in de komende regeer, één is onvoldoende, twee regeerperiodes, als we uitgaan van twee keer vier jaar, investeren om die nieuwe economie echt body te gaan geven. En Life Sciences maakt daar een belangrijk onderdeel van uit.
Henk Jan Out
En daar zijn jullie onderdeel van die commissie om ook daar input aan te geven.
Mark Kramer
Ja, maar dat vraagt ook dat er natuurlijk interdepartementaal, kan niet alleen maar van de kant van Economische Zaken komen. Als daarbij VWS nog steeds een politiek handhaaft die puur is gericht op kostenbeheersing, als we kijken naar de uitgaven aan medicijnen, ja, dan loop je daarin vast.
Henk Jan Out
Nog even terug naar: je komt naar de VIG van ziekenhuisbestuurder naar de farmaceutische industrie. Farma heeft natuurlijk een slechte reputatie in Nederland. Althans, in andere landen is dat volgens mij veel beter, maar in Nederland heeft het een slechte reputatie. Hebben mensen ook anders naar jou gereageerd? Dat ze natuurlijk: ja, wat, wat moet je naar de dark side, wat, wat zoek je daar?
Mark Kramer
Dat krijg je natuurlijk eerst al als je binnen een ziekenhuisorganisatie naar de raad van bestuur gaat. Dan kies je al de dark side.
Henk Jan Out
Is dat zo?
Mark Kramer
Dat is meer grappenderwijs. Maar deze zet zeker. En toch ben ik echt intrinsiek gemotiveerd. En ik heb die motivatie, heb ik in het begin van het interview al genoemd. Ik wil echt dat de verhoudingen veranderen. En met overigens respect voor ieders eigen verantwoordelijkheid. Maar ik wil echt dat die verhoudingen veranderen, omdat ik ervan overtuigd ben dat de manier waarop het nu met elkaar gesproken wordt, dat dat contraproductief is. En dus ook schadelijk voor Nederlandse patiënten.
Henk Jan Out
Daar klagen jullie veel over. Ik zie vaak in berichten van de VIG, we moeten samenwerken, we staan open voor gesprek. Blijkbaar is die samenwerking er niet en vinden die gesprekken onvoldoende plaats. Is dat dan een terechte conclusie?
Mark Kramer
Ja, dat is een terechte conclusie.
Henk Jan Out
Hoe komt dat? En wat voor gesprekken zoek je dan precies?
Mark Kramer
Nou, er is in Nederland een gremium, het landelijk overleg dure geneesmiddelen. Nou, dat zou je ook het landelijk overleg innovatieve geneesmiddelen kunnen noemen. Maar in ieder geval daar gaat het ook over ons, om het zo maar te zeggen. En dat is toch gek dat je daar niet aan tafel wordt genodigd.
Henk Jan Out
En wat is dan de reden die men geeft dat jullie daar niet mogen aanschuiven?
Mark Kramer
Omdat wij totaal andere belangen zouden dienen dan de mensen die aan tafel zitten bij de LODG of de partij.
Henk Jan Out
En wat voor partijen zitten dan wel aan tafel?
Mark Kramer
Daar zitten dokters aan tafel, daar zit het zorginstituut aan tafel. Ziektekostenverzekeraars aan tafel. Apothekers aan tafel.
Henk Jan Out
Dat is toch bijzonder dat je dan niet op zijn minst input kan geven.
Mark Kramer
Ik denk dat dat verkeerd is. Als je dan zegt, of als de houding is: u bent de leverancier, dus u hoort het allemaal wel. Dan moet je als land op een gegeven moment ook niet gek opkijken. Dat de leverancier dan ook totaal zijn eigen beslissingen neemt. En Nederland gaat overslaan.
Henk Jan Out
Hoe komt het dat die samenwerking toch maar niet van start gaat? De farmaceutische industrie heeft andere belangen natuurlijk. De ziektekostenverzekeraars hebben ook belangen. Iedereen heeft belangen. Waarom lukt dat toch zo moeilijk in Nederland om die gesprekken aan te gaan?
Mark Kramer
Dat heeft een lange voorgeschiedenis. En dan moet je natuurlijk eerst naar jezelf kijken. Nou, dat hebben die leden gedaan, denk ik, in de afgelopen jaren. En de houding van de farmaceutische industrie tot, denk ik, zeg maar twee jaar geleden, was van: Ja, u moet heel goed naar ons luisteren. Dat wat wij zeggen, onze boodschap, is de juiste boodschap. En u kunt maar beter de conclusies van onze boodschap overnemen.
Henk Jan Out
Vuist op tafel.
Mark Kramer
Vuist op tafel, maar ook alleen maar zenden. Van het beter weten. En dat houdt natuurlijk totaal geen rekening met de meningen, de conclusies en de belangen van andere partijen. De belangrijke koerswijziging die de VIG graag wil laten zien aan Nederland, is dat we nu graag een rol willen spelen in die maatschappelijke discussies die zo belangrijk zijn. Maar dat we daarbij dan ook onze stem kunnen laten horen. En zoals ik al eerder zei, natuurlijk met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid. Maar de mensen die in Nederland voor mijn leden werken, zitten er niet primair om alleen maar heel veel geld te verdienen. Nee, de primaire driver voor hen is over het algemeen dat ze het lot van Nederlandse patiënten willen verbeteren.
Henk Jan Out
Maar wil het een beetje lukken om als serieuze gesprekspartner geaccepteerd te worden?
Mark Kramer
Nou, dat is tot nu toe nog wel eens de processie van Echternach. Dus drie plaatsen vooruit en dan weer twee terug. Terwijl we in zo’n cruciale periode zitten. En daarmee bedoel ik te zeggen, de wereld verandert heel snel om ons heen. Europa heeft daarin gewoon stappen te zetten om te zorgen dat we daarin overeind kunnen blijven. En dan in Nederland in het bijzonder. Verkiezingen, formatie en beleid voor de komende minstens vier jaar. Waarbij we een systeem te veranderen hebben. Waarbij het echt anders moet, willen we niet vastlopen. Het loopt nu al vast.
Henk Jan Out
Heb je het gevoel dat je je achtergrond als ziekenhuisbestuurder je helpt om die dialoog op gang te krijgen? Dat is misschien ook een van de redenen waarom je nu voorzitter van de VIG bent. Juist om die bruggen te bouwen tussen de commerciële en de niet-commerciële partijen.
Mark Kramer
Ja, dat denk ik wel. Het laatst weer bevestigd heb ik een verhaal mogen houden voor Nederlandse oncologen. Waarbij er toch een aantal zeiden, en ook de organisator zei: toch goed dat je in ieder geval vanuit een professionele achtergrond die je hebt hebt kunnen toelichten de punten die je wilde maken namens de leden van de VIG. En dat brengt in ieder geval. Ik zeg altijd, je kunt maar beter over 50 tinten grijs praten dan over zwart en wit. Want zwart en wit is heel absoluut. En kom je het over het algemeen minder goed tot oplossingen.
Henk Jan Out
Misschien is het goed om te praten naar een recent uitgegeven rapport. Een rapport naar maatschappelijk aanvaardbare prijzen voor dure medicijnen. MAUG, afgekort. Dat is een rapport wat in september gepubliceerd is. Onder verantwoordelijkheid van het Zorginstituut, de Nederlandse Zorgautoriteit en de Autoriteit Consument en Markt. In opdracht van het ministerie van VWS. Een belangrijk rapport, denk ik, voor alle stakeholders die erop zaten te wachten: wat komt daar allemaal in te staan? Even los van de inhoud van dat rapport. Ik was wel nieuwsgierig: waren jullie ook onderdeel van het samenstellen van het rapport? Of was het echt alleen maar door VWS en ACM en de Zorgautoriteit en het Z Zorginstituut opgesteld? Hebben jullie de input kunnen leveren?
Mark Kramer
Er is een enkel lid geweest. Dus een lid van de VIG die ook geïnterviewd is door degenen die het MAUG-rapport hebben opgesteld.
Henk Jan Out
Voldoende of vond je dat er meer input gegeven had?
Mark Kramer
En daarnaast hebben we toen het rapport geschreven was, nog over het totaal van het rapport, daar hebben we op mogen reageren.
Henk Jan Out
En heb je het gevoel dat het rapport voldoende de standpunten van de van de VIG en VIG-leden vertegenwoordigt?
Mark Kramer
Nee, dat is niet zo.
Henk Jan Out
Oké, nou we daar zover hebben: wat het, wat ik wel interessant in de eerst in de samenleving van het rapport zie, de worden een aantal uitgangspunten geformuleerd. Misschien is goed om daar is doorheen te gaan, en algemene principes die van belang zijn om een maatschappelijk aanvaardbare prijs te bepalen. Laten we die vraag ook, die ik zo’n beetje in elke podcast aan alle gasten vraag, denk ik: wat is een redelijke prijs? Wat is een maatschappelijk aanvaardbare prijs in de visie van de VIG?
Mark Kramer
In hoeverre voegt een innovatief geneesmiddel waarde toe aan het leven van een patiënt? Dat is de definitie.
Henk Jan Out
Ja, maar goed. Hoe vertaalt zich dat dan in een maatschappelijk aanvaardbare prijs?
Mark Kramer
Nou, daar hebben we op zich in Nederland wel een afspraak over gemaakt. Namelijk dat een gewonnen levensjaar in goede kwaliteit een bepaald bedrag mag kosten.
Henk Jan Out
En dat die drempelwaarde is 80.000 meen ik. Dus 80.000 euro voor een extra gewonnen levensjaar in goede kwaliteit. Dat is de drempelwaarde die het Zorginstituut hanteert. Maar dat is ook eentje waar je het mee eens bent?
Mark Kramer
Daar is in de tijd ook mee ingestemd.
Henk Jan Out
Dus als er een VIG-lid komt met een nieuw geneesmiddel en die kost 120.000, ik noem maar wat, is de drempelwaarde, dan zou je eigenlijk dat lid tot orde moeten roepen en zeggen: ja, je vraagt ook te veel?
Mark Kramer
Dat is natuurlijk onderdeel van het hele proces. Dat begint bij het Zorginstituut. Daar heeft natuurlijk het individuele VIG-lid, dus de farmaceut, een eigen verantwoordelijkheid. Er wordt dan health technology assessment op losgelaten; daar moet je gegevens voor aanleveren. Dat doet het lid ook. En dan gaat de discussie, en daar heeft natuurlijk ook het Zorginstituut een eigenstandige verantwoordelijkheid. En dan gaan ze daarmee verder in discussie. Dan komt er op een gegeven moment een conclusie van het Zorginstituut, en dan wordt er een advies aan de minister gegeven. Nou, en daar gaan we alweer dan de Nederlandse, wat ik altijd noem, de Nederlandse polder in. Dan wordt er onderhandeld; dat zijn geheime onderhandelingen, tussen, in dit geval, als het middel in de sluis is geplaatst, tussen VWS en de fabrikant. En je zou toch zeggen: als ZIN met een bepaald advies richting de minister komt en de fabrikant zegt ‘wij volgen dat advies van ZIN’, dat het daarmee dan gedaan zou kunnen zijn en dat het geneesmiddel voor vergoeding en aanmerking komt en dus ook voor Nederlandse patiënten beschikbaar komt. Maar dat is niet het geval.
Henk Jan Out
Maar de minister volgt toch vrijwel altijd het advies van het Zorginstituut?
Mark Kramer
Ja, maar dan vinden er weer aparte onderhandelingen plaats door de afdeling op het ministerie die er verantwoordelijkheid voor draagt. Dat zijn geheime onderhandelingen. Daar ken ik ook de details niet van, want dat mag absoluut niet gedeeld worden. Maar het sentiment bij de leden is dat dan in ieder geval niet al, dat het toch zo is dat dat onafhankelijke onderhandelingen zijn die het zorgstituutadvies helemaal niet hoeven te volgen.
Henk Jan Out
Maar goed, zo’n lid weet natuurlijk als je met een middel komt wat 120.000 euro per QALY is, dat je het dan niet gaat redden. Dus dat je in die onderhandelingen terecht komt. Dus ze hadden natuurlijk van tevoren die prijs naar beneden kunnen doen.
Mark Kramer
Dat had gekund. Maar goed, dat zegt ook iets over vertrouwen en wantrouwen. Dus als je denkt dat je in Nederland altijd geknipt en geschoren wordt, dan zul je dus op een gegeven moment als farmaceut zeggen: nou, laten we maar over beginnen, want het zal altijd een ‘race naar de bottom’ zijn. En als je kijkt, en dan kom ik toch in algemene zin op wat Nederland uitgeeft aan geneesmiddelen: Nederland geeft weinig uit aan geneesmiddelen; als je dat vergelijkt in Europees verband.
Henk Jan Out
Dus die 80.000 moet eigenlijk naar omhoog?
Mark Kramer
Die 80.000 is, wanneer vastgesteld, 10, 15 jaar geleden; daar is nog nooit een inflatiecorrectie overheen gegaan. Dus wat dat betreft is het dus in feite steeds goedkoper geworden. Maar nu even naar macro. Macro is het zo dat Nederland met Noorwegen, Denemarken, heel weinig uitgeeft aan geneesmiddelen: ongeveer 0,6 procent van het bruto nationaal product. Het Europees gemiddelde ligt op 1,2 procent van Europese landen. Als je kijkt dan naar een aantal buren van ons, gewoon grote Europese landen: Duitsland, 1,8 procent; Frankrijk, 1,6 procent; Italië, 1,6 procent. Ik kan zo het rijtje wel even afmaken. Dan heb ik twee belangrijke boodschappen. Eén: het is zo dat in de afgelopen, zeker vijf jaar, uitgaven aan geneesmiddelen, aan innovatieve geneesmiddelen, niet de kostendrijver zijn in het Nederlandse zorgsysteem. Sterker nog, als je percentueel kijkt, dan zie je dat de uitgaven aan innovatieve geneesmiddelen, wat we dan noemen add-ons, dus wat door ziekenhuizen wordt voorgeschreven, percentueel gezien daalt. Dus er is kostenbeheersing. Toch wordt er vaak door andere partijen een ander beeld geschetst, alsof de prijzen uit de pan lopen, de kosten van geneesmiddelen zo stijgen dat daarmee andere zorg wordt weggedrukt. Wat wij vragen, wat mijn leden vragen, is: waarom is het nou zo? Zijn andere Europese landen, zien die het dan volledig verkeerd? Of zou het goed zijn dat Nederland zich begeeft naar het Europese gemiddelde? En dat betekent dan dat de geweldige wachttijd die er nu is, 460 dagen, verkort kan worden. Dat er meer middelen beschikbaar kunnen zijn voor Nederlandse patiënten. En dan realiseren mijn leden zich ook: als je iets introduceert als nieuw beloftevol middel, je natuurlijk ook in de tijd de belofte moet waarmaken. En laten we dan tot andere arrangementen komen. In plaats van nu, zwart en wit, toelaten. En als toegelaat is, dan is VWS bijvoorbeeld bang dat dat dan ook een toelating is forever. Maar je kunt ook tot goede afspraken komen om bijvoorbeeld tot voorwaardelijke toelatingsarrangementen te komen. En die creativiteit zit helemaal niet in ons systeem op dit moment.
Henk Jan Out
En toch even terug naar dat rapport: het MAUG-rapport, maatschappelijk aanvaardbare prijzen voor dure medicijnen. Dus er zitten een aantal uitgangspunten in. Misschien kunnen we hier doorlopen om te kijken wat je daarvan vindt. Een van de uitgangspunten is: gezondheidswinst moet centraal staan. Hoe meer gezondheidswinst, hoe meer we bereid zijn ervoor te betalen.
Mark Kramer
Dat is een no-brainer.
Henk Jan Out
Dat is een no-brainer. Dat is value-based pricing, hè?
Mark Kramer
Dat is value-based pricing.
Henk Jan Out
Dat is iets waar de farmaceutische bedrijven enorm op afgemaakt worden. Van wat een onzin, je moet kijken naar kosten, misschien een beetje winst. Maar value-based, daar wordt in principe van aangegeven dat dat een goed principe is.
Mark Kramer
Ja, maar het heeft natuurlijk altijd als probleem in zich. Als ergens anders de waarde wordt geïncasseerd. Het geld niet terugvloeit, in dit geval naar bijvoorbeeld het budget van VWS. Maar value-based, bijvoorbeeld wat we nu zien is dat de zogenaamde GLP-1-agonisten
Henk Jan Out
De afslankmiddelen.
Mark Kramer
Ja, maar dat doet die middelen tekort. Dat gaat niet alleen maar om dat je gewicht afneemt. Dat is een life-changing middel. Als je ziet wat… Het heeft natuurlijk ook altijd bijwerkingen. En, maar als je kijkt naar wat, welke bescherming die medicijnen geven doordat het je hele homeostase heb, dus je hele metabolisme, zo weet te herijken, dat het hart beschermd wordt, nieren beschermd worden, hartvaten beschermd worden, en dat het zelfs een positief effect heeft op het voorkomen van dementie, nou, dan…
Henk Jan Out
Maar toch, worden die middelen te zien als te duur.
Mark Kramer
Ja, en dan kijk ik weer om me heen. En dat bedoel ik buiten de Nederlandse grenzen. Dan zie ik zelfs een land als Engeland, wat een totaal publiek gevund systeem heeft, de NHS. Die middelen ruimer ter beschikking zijn, omdat er een landelijke overeenkomstdeal is gesloten dan in Nederland.
Henk Jan Out
Want dat is natuurlijk een van de andere uitgangspunten die ook in het rapport worden genoemd. Er wordt gezegd: macro-kost van beslag beïnvloedt de maatschappelijk aanvaardbare prijs. Met andere woorden: hoe hoger de budget-impact is. Dus: die afslagmiddelen, of hoe we ze ook verder noemen, de GLP-1-agonisten. Die hebben zo vreselijk veel effect. En die zou heel veel mensen kunnen gebruiken. Maar zelfs met een relatief lage prijs geeft dat een enorme impact op het budget voor de zorg. Dus het feit dat die budget-impact er is, bepaalt ook de hoogte van de prijs. En de maatschappelijke aanvaardbaarheid daarvan. Is dat een principe waar je je kunt vinden?
Mark Kramer
Nou, niet de manier waarop het in Nederland die discussie wordt gevoerd. En dan verwijs ik toch naar Engeland. Waar die GLP-1-agonisten ruimer beschikbaar zijn voor Engelse patiënten dan op dit moment voor Nederlandse patiënten. En waarom kan het daar dan wel?
Henk Jan Out
Een ander principe. Gezondheidswinst bij patiënten met hoge ziektelast heeft hogere maatschappelijke waarde. Dus ik neem aan dat ze daarmee bedoelen dat is een hogere prijs is daar ook recht maatschappelijk aanvaardbaar. Dus hoger ziektelast, dat is een variabele die van relevantie is voor de prijs?
Mark Kramer
Zeker.
Henk Jan Out
Onzekerheid, dat is eentje die ook genoemd wordt en waar ook nog wel veel over gediscussieerd wordt. De onzekerheid over de effectiviteit en de kosteneffectiviteit beïnvloedt de maatschappelijk aanvaardbare prijs. We zien nogal eens wat middelen die in Nederland goedgekeurd worden, of in de hele wereld, eigenlijk, waarvan het bewijs relatief beperkt is. Met name de oncologische middelen. Ja, en dan kun je er wel een hoogprijskaartje aan plakken. Maar dan zegt het rapport dat maatschappelijk aanvaardbaarheid van zo’n prijs is ook afhankelijk van: hoeveel bewijs heb je eigenlijk geleverd over de effectiviteit en kosteffectiviteit.
Mark Kramer
Ja, dus dat betekent dat je daar tot andere afspraken moet komen.
Henk Jan Out
En wat voor soort afspraken?
Mark Kramer
Dat noemde ik net al. Iets is beloftevol, heeft een belofte in zich. Als de belofte wordt waargemaakt, dan ga je door met de afspraken die je gemaakt hebt. Wordt de belofte niet, of veel minder, waargemaakt, dan kun je tot andere afspraken komen. Dan heb je een ‘pay for performance’, hoe je het maar noemen wil. Maar dan betekent het dat Nederlandse patiënten, maar ook Nederlandse professionals, dokters, in aanraking kunnen blijven komen met de laatste ontwikkelingen. Wordt de belofte onvoldoende of niet waargemaakt? Ja, dat betekent ook niet dat je door moet gaan met het voorschrijven van dat medicijn.
Henk Jan Out
En dan bedoel je: beloften waargemaakt in allerlei real world evidence-achtige observationele studies die dan tegelijkertijd bij introductie gedaan zouden moeten worden, en als dat na verloop van tijd blijkt (het werkt niet goed genoeg), dan zijn jullie als VIG ook bereid om te zeggen: oké, dan gaat een lagere prijs of het gaat van de markt, of wat dan ook?
Mark Kramer
Bijvoorbeeld. Maar het moet wel onderdeel zijn van het hele pakket. Dus als je zegt: we willen daar in Nederland een inspanning voor leveren, ja, daar zijn ook voorbeelden van. Engeland was zo’n voorbeeld, in Israël is zo’n voorbeeld, Italië bijvoorbeeld. Dat daar landelijk, in het totaalpakket, landelijk afspraken over zijn gemaakt, en dat er dus dan ook geld beschikbaar komt van alle partijen om dit soort vragen te kunnen beantwoorden.
Henk Jan Out
Maar goed, het wordt ook al heel lang geroepen: het ‘laten we gewoon studies doen na introductie’. Het komt allemaal bar weinig; het komt niet echt, niet echt los; het gebeurt weinig. Hoe komt dat?
Mark Kramer
Omdat in Nederland wat dat betreft denk ik: ja, Nederland; we noemen het altijd het polderland: polder, er wordt gepolderd. Het neder Nederland is ook de gezondheidszorg heel erg gedecentraliseerd, en een van de gevolgen is dat je dus weinig landelijke regieën en afspraken hebt tussen partijen om hier gezamenlijk de schouders onder te zetten.
Henk Jan Out
Dus al die partijen, die moeten we op een aan tafel gaan zitten en elkaar accepteren, en dan een design en op zo van originele studie overeen komen, en zeggen van: oké, als we dat doen, dan zijn dit de consequenties bij een bepaalde uitkomst.
Mark Kramer
Bijvoorbeeld.
Henk Jan Out
En omdat er te veel partijen aan tafel zijn, lukt dat niet, zeg je in wezen.
Mark Kramer
Ja, en individuele afspraken helpen daar ook niet in.
Henk Jan Out
Individueel, tussen bedrijven en de overheid. Je wil het als gezamenlijk sector doen.
Mark Kramer
Ja, of individuele bedrijven en andere stakeholders bijvoorbeeld.
Henk Jan Out
Je wil het eigenlijk als sector, wil je een algemeen, algeheel akkoord afsluiten.
Mark Kramer
Ja, als je dan in ieder geval wel allemaal hetzelfde doel kiest. Dat je daarmee wil dat de positie van life sciences en daarin die innovatieve geneesmiddelen ook in Nederland een goede plek krijgen. Dus het valoriseren van waarde. Daar praat je over. En dan hou je dat hele landschap, dat ecosysteem van ontwikkeling, hou je ook in Nederland op die manier goed in stand.
Henk Jan Out
Ander uitgangspunt in het rapport is: de maatschappelijk aanvaardbare prijs is dynamisch. Wanneer het aannemelijk is dat de R&D-kosten zijn terugverdiend, daalt de maatschappelijk aanvaardbare prijs. Er is natuurlijk veel discussies over: we hebben net die rechtszaak tegen Epfi gehad, waarbij hun geneesmiddel volgens de Stichting Farma Ter Verantwoording veel te hoog was, want al die investeringen zijn al terugverdiend. Dan zou er een mechanisme moeten zijn om die prijs naar beneden te krijgen. Wat vind je daarvan?
Mark Kramer
Ja, daar staan onze leden niet achter. Dat is een kostprijs-plus-verhaal. Terwijl de hele financiering van de farmaceutische industrie: ze moeten kapitaal aantrekken om de investeringen te kunnen doen, die pas gaan raderen naar een ontwikkelingsperiode van 10, 12 jaar. Dus dat is in feite een hoog risico. Het kapitaal vertegenwoordigt een hoger risico dan een aantal andere industrieën, dus dat betekent dat de return on capital, zoals dat dan heet, het, voor door ik, dat dat dat dat, in evenwicht moet zijn. Dus voor elk geneesmiddel, en wat op de wel op de markt wordt gebracht, zijn in ieder geval in de klinische fase al negen afgevallen, en waar grote investeringen zijn gedaan.
Henk Jan Out
Maar in die kostplus-modellen is dat allemaal geïncorporeerd, die failures en de cost of capital.
Mark Kramer
Nee, want als je vraagt wat is dan de definitie van kostprijs plus. Aan verschillende andere stakeholders in Nederland. Dan komen de antwoorden niet of onvoldoende. Dus daar komen we op dit moment echt niet verder mee.
Henk Jan Out
Maar ook niet met…
Mark Kramer
En het is ook eigenaardig. Als we een auto kopen in Nederland, is dan de kostprijs van de Fiat Panda bekend? En zit daar dan een bepaald percentage op? Helemaal niet.
Henk Jan Out
Nee, maar goed, het verschil is natuurlijk de geneesmiddelen betalen wij als samenleving. We betalen premies in onze ziektekostenverzekeraar. En als collectief zorgen we dat mensen die het niet kunnen betalen dure geneesmiddelen kunnen krijgen. En een auto betaal je natuurlijk als individu. Dus dat geeft wel een speciale verplichting.
Mark Kramer
Ja, maar er wordt een heel wegennet aangelegd om die auto te laten rijden. Dat doen we ook uit collectieve middelen. Wat ik ermee wil zeggen is: wil je tot goede geneesmiddelenontwikkeling komen, dan is tot nu toe in ieder geval bewezen dat dat, als dat grootschalig moet worden geïntroduceerd, dat internationale farmaceutische bedrijven daar de beste infrastructuur voor hebben; dat is een commercieel model, maar ik heb nog geen andere modellen gezien, we hebben, waarbij bijvoorbeeld publieke organisaties in landen die positie kunnen kunnen overnemen. En als kijkt, als je praat met gezondheidseconomen, dus ik heb het niet over, ik praat gewoon met gezondheidseconomen die kijken naar de winstgevendheid van farmaceutische bedrijven, dan zie je: dan hun analyse is, is dat dat niet overmatig is. Dus dat wordt dan ook het innovatie financieringsmodel genoemd van de farmaceutische industrie, waarbij je geen medelijden hoeft te hebben met die farmaceutische industrie. Maar het verhaal dat er woekerwinsten worden gemaakt, is, denk ik, voor de hele sector, is een te grote overdrijving, voor de hele sector. En als je naar die winstgevendheid kijkt, dan zijn er ook beleidsmakers in Nederland van instituten die zich met dit onderwerp bezighouden. Die zeggen dat er vergelijkingen worden gemaakt met de tech, vergelijkingen worden gemaakt met de bankenwereld. Als je daar echt goed naar kijkt, dan zie je dat die winstgevendheid niet zo hoog is als deze sectoren.
Henk Jan Out
Het laatste uitgangspunt, wat ook in het rapport genoemd wordt, is: de mate van innovatie beïnvloedt de maatschappelijk aanvaardbare prijs. En dat geven ze als voorbeeld bij indicatieuitbreidingen, wat natuurlijk vaak gebeurt. Geneesmiddels op de markt, worden nieuwe studies gedaan, komt er extra indicatie in de bijsluiter toegevoegd. Dan moet de aanvaardbare prijs ook lager liggen. Vind je dat een goed principe?
Mark Kramer
Ook dat moet weer onderdeel uitmaken van een totaalpakket. Dan kun je ook over dit soort elementen praten. Maar als je dat geïsoleerd alleen maar oplegt, dan denk ik niet dat dit bijdraagt aan een bredere oplossing. Dus ik vind het MAUG-rapport is toch weer heel erg sterk gericht op die kostenbeheersing. Dat zit blijkbaar in dat Nederlandse DNA. We hebben twee, drie jaar geleden, door het Nederlands Instituut voor Openbaar Bestuur, hebben we naar onszelf laten kijken, dus van buiten naar binnen. Dat was een rapport waarbij anderen toch een hele scherpe mening gaven over de farmaceutische industrie. Maar ook interessant is dat de opstellen van dat rapport, Paul Frisse, toch ook heel duidelijk met een culturele analyse kwam. Je ziet dat dat calvinistisch gedachtegoed, dat dat er ook nog heel erg sterk in Nederland meespeelt. En dat vind je ook weer in dit rapport terug. Heel erg sterk gericht op kostenbeheersing, prijsverlaging. In plaats van dat wat uitgangspunt was: namelijk kijken wat de waardetoevoeging is van innovatieve geneesmiddelen.
Henk Jan Out
En dat vertaalt zich niet alleen in gezondheidswinst. Maar ook in economische winst, arbeidsproductiviteit.
Mark Kramer
Bijvoorbeeld.
Henk Jan Out
Goed, je hebt anderhalf jaar bij de VIG. Wat is je grootste doelstelling voor de komende drie jaar?
Mark Kramer
De grootste doelstelling is dat we een liefst gewaardeerde plek aan tafel krijgen, zodat we onderdeel kunnen zijn voor het inrichten van een nieuw toekomstig bestel over dit onderwerp, waarbij met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheden, en daar mag je op aangesproken worden, we in Nederland een systeem ontwikkelen voor toelating en behoud van innovaties, waarmee de maatschappij wordt gediend, en daar zit ook natuurlijk een belangrijk kostendeel aan vast.
Henk Jan Out
Nou, mooie missie. Dat zal ongetwijfeld heel veel tijd vergen. Je bent ook nog coach en je zit in de Raad van Toezicht. Heb je nog tijd voor jezelf en hobby’s?
Mark Kramer
Oh ja, zeker, ja: mijn hobby’s. Ik luister heel graag naar muziek, ga veel naar. Ik woon in Amsterdam; nou ja, dat in die stad keurt op slurpen. Ik hou van van moderne kunst, en op zondag trek ik het Lycra aan om met een aantal mannen van middelbare leeftijd 80 kilometer te fietsen. En dat vind ik heerlijk.
Henk Jan Out
Middle-aged man in Lycra.
Mark Kramer
Zo is dat.
Henk Jan Out
Goed, Mark, zeer bedankt voor je komst hier in Oss. Ik wens je veel succes bij de VIG. En u, waar u ook bent, bedankt voor het luisteren en graag tot over drie weken, wanneer de volgende podcast wordt uitgezonden. Dag!
Dit was Leaders in Life Sciences, dankjewel voor het luisteren. Vond je iets van deze aflevering? Wij ontvangen graag jouw feedback. Wat houdt bijvoorbeeld jou bezig en over wie wil je meer horen? Laat het weten via een Apple of een Google review of stuur een berichtje via social media of natuurlijk gewoon per mail. Onze waardering is groot. Tot slot, nog dank aan onze partners. Dat zijn Pivot Park, Pedersen & Partners en Johnson & Johnson Innovative Medicine.
Recente reacties