Dit is Leaders in Life Sciences, een podcast waarin we op zoek gaan naar het verhaal achter de mens. We praten met leiders van nu en later over wat hun drijft, hun carrière en privéleven. Want door naar elkaar te luisteren komen we als individu en als sector verder. We willen onze partners hartelijk bedanken voor hun steun, dat zijn Pivot Park, Pedersen & Partners en Johnson & Johnson Innovative Medicine. Te gast in deze aflevering, Xander Koolman. Uw host is Henk Jan Out.
Henk Jan Out
Ja, goedendag. Fijn dat u luistert naar deze podcast. Vandaag is dus Xander Koolman onze gast. Hij is gezondheidseconoom aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Hij studeerde economie aan de Universiteit van Maastricht en promoveerde aan de Erasmus Universiteit. Na een uitstapje aan de in TU Delft en een research fellowship in Boston bij het National Bureau for Economic Research, belandde hij bij de VU in Amsterdam, waar hij naast onderzoeker ook voorzitter is van de sectie Gezondheidseconomie bij de afdeling Ethiek, Bestuur en Samenleving van de School of Business and Economics. Daarnaast werkt hij samen met vier collega’s aan een onderzoekslijn naar de werking van geneesmiddelenmarkten in Nederland. Hij wordt veelvuldig geraadpleegd door de media om commentaar te leveren op allerlei vraagstukken die met kosten in de zorg te maken hebben. En ik ben er ook erg blij mee dat hij vandaag hier wil zijn, in het Pivot Park hier in Oss. Welkom, Xander.
Xander Koolman
Dank je.
Henk Jan Out
Ja, je bent onderzoeker in de gezondheidseconomie. Waar hou je je eigenlijk vooral mee bezig?
Xander Koolman
Nou, de gezondheidseconomie gaat over heel veel zaken. En mensen denken dan misschien ook al heel snel aan HTA, Health Technology Assessment.
Henk Jan Out
Maar dat is het nadrukkelijk niet, hè?
Xander Koolman
Maar dat is het niet, nee. Dus soms rekenen we wel HTA mee, hoor, met gezondheidseconomie. Maar gezondheidseconomie, zoals wij het bestuderen, dat gaat over de doelmatigheid van het werken van de zorgmarkten. En dat gaat natuurlijk over GGZ en ziekenhuizen en al dat soort zaken. Maar dat gaat ook over de geneesmiddelenmarkten. En wij bij de VU hebben een onderzoeksinstituut, dat heet het Thalma-instituut, dat ik ooit heb mogen opzetten. Dat eigenlijk al die markten bestudeert vanuit het perspectief van, laten we zeggen, de burger. Eigenlijk is het vaak het perspectief van de financier van de zorg, ervan uitgaande van het idee dat die dan het burgerbelang dient. Nou, dat is wat wij onderzoeken. En we zijn sinds nu twee jaar steeds meer energie en gas gaan geven op de geneesmiddelenmarkten. En ik spreek niet voor niks over meervoud, omdat die verschillende deelmarkten betreft.
Henk Jan Out
Is er een specifieke reden voor dat je het met name daarop gaat richten?
Xander Koolman
Nou, als je zegt “met name”, dan denk ik dat dat niet helemaal eerlijk is. Omdat wij ook heel veel aandacht hebben voor de GGZ nu. En ziekenhuiszorg is altijd een aandachtsgebied. De ouderenzorg net zo goed. Dus wij kijken eigenlijk naar vraagstukken waarvan we denken dat er maatschappelijk gezien de meeste behoefte is aan kennisontwikkeling, om daar tot beter beleid te komen. Dus waar kennis echt tekortschiet. Nou, GGZ is daar een heel goed voorbeeld van, maar de geneesmiddelenmarkten denk ik ook.
Henk Jan Out
Wat zijn met name de gaps die er dan zijn in de samenleving? Waar heeft men weinig verstand van waarvan je denkt: daar moeten we meer onderzoek naar doen?
Xander Koolman
Nou, ik zie heel veel, laten we zeggen, frustratie. Bij beleidsmakers, soms ook bij politici, bij mensen in de media en in de wereld van pharma zelf. Als ze praten over het tot stand komen van beleid, de afstemming, de wijze waarop we elkaar bejegenen, de beeldvorming ook. Dat is geen goede weergave van wat er achter die muren en achter de deuren waar het zich echt afspeelt. Dus voor een deel denk ik dat een beetje transparantie, een beetje licht op wat nou iedereen doet en waarom, al heel erg kan helpen om die werelden bij elkaar te brengen, maar ook om tot beter beleid te komen. Er zijn een aantal voorbeelden waar mensen snel op aanslaan in de beleidswereld. Nu zie je bijvoorbeeld de ontwikkeling van geneesmiddelen tegen dementie. Dan zie je dat er aan de beleidskant heel erg wordt afgevraagd: is dat nou wat we wilden? En hoe zijn we eigenlijk hier gekomen? Dan denk ik: daar heb je wel op gestuurd. Het is belangrijk om te zien welke prikkels je als overheid uitgeeft en uitzendt, waarmee je dit soort reacties krijgt vanuit de farmaceutische industrie.
Henk Jan Out
En je beoogt dat vooral wetenschappelijk te onderzoeken?
Xander Koolman
Ja, natuurlijk. Dat is gericht op wetenschappelijke tijdschriften om de wetenschappelijke body of knowledge uit te breiden. Maar je mag daar ook bij zien dat wij eigenlijk niet We zijn niet bezig, we zijn niet gefinancierd door een belang. We krijgen niet vanuit een bepaalde hoek betaald. Het is op dit moment nog vooral geld van de universiteit zelf dat we in het onderzoek stoppen. Het doel is echt om met die kennis, partijen in staat te stellen op een constructievere manier tot maatschappelijk optimale onderhandelingsresultaten te komen. Gaandeweg dit gesprek denk ik dat we een heleboel voorbeelden langsgaan waaruit de luisteraar kan opmaken hoe wij dat dan doen
Henk Jan Out
Want er zit natuurlijk heel vaak een morele kant aan aan deze discussies. Zeker als het gaat om de zorg en geld verdienen, dan hebben we allemaal een wat ongemakkelijk gevoel daarbij en dat lijkt me ook heel lastig om dan de morele kant en de wetenschappelijke kant van elkaar te scheiden.
Xander Koolman
Nou, dat zie ik wel dat mensen daar moeite mee hebben. Laat ik dat erkennen.
Henk Jan Out
Maar jij hebt daar minder moeite mee?
Xander Koolman
Maar ik denk dat dat betreft zijn wij economen misschien hier wel in het voordeel. Omdat wat er hier gebeurt is gewoon economie. En wij bekijken dat en bestuderen dat, zonder dat we daar heel zware morele oordelen over vellen of voor nodig hebben. We hebben gewoon een theoretisch kader en we kijken gewoon hoe wordt er gehandeld. Is dat in overeenkomst met het kader? Ja. Oké, dan zijn blijkbaar de instituties zo aardig ingericht dat dit het logische gedrag is. En ik heb helemaal niet het gevoel dat daar grote woorden en morele oordelen bij nodig zijn. Ik zie wel, nou dat is misschien wel een mooi voorbeeld met de hta-wereld. Dus vanuit de hta-wereld worden soms deze morele oordelen wel heel hard worden uitgesproken.
Henk Jan Out
In de zin van een geneesmiddel is te duur voor de samenleving, dat soort uitspraken bedoel je?
Xander Koolman
Nou, ik denk eigenlijk meer aan dat er soms met enige afkeur wordt gekeken naar hoe farmaceuten bijvoorbeeld een prijsbeleid opstellen. Waar een econoom veel meer zal zeggen van ja: je hebt aandeelhouders, eigenaren van zo’n bedrijf en die geven aan wat zij willen. Dat probeert de rest van het bedrijf te verwezenlijken en vervolgens komen ze tot deze keuze. Dat is denk ik een vrij logische keuze vaak. In heel veel gevallen volgt het toch vrij direct uit de prikkels die zo’n bedrijf ervaart. En misschien als ik even naar GlaxoSmithKline toe mag, als voorbeeld. Kijk, GlaxoSmithKline heeft een aantal, dan praat ik al over meer dan tien jaar geleden, een aantal problemen gehad in Azië. En dat heeft ook wel wereldwijd geleid tot een oproep tot, laten we zeggen, meer moreel correct beleid, om het zo te noemen. En wat mij betreft heeft het bestuur, wat daarna aangesteld werd daar ook werk van gemaakt. Er zijn ook stappen gemaakt.
Henk Jan Out
Andrew Witty.
Xander Koolman
Ja. En dan sta ik daar als econoom en denk ik: “Ja, is dat nou” Hij maakt hier keuzes die misschien vanuit de samenleving bezien gewenst zijn. Maar is het nou zo dat die aandeelhouders hier blij van worden? Dan blijft de aandeelhouderswaarde van Glaxo een beetje achter. En ineens is het een heel gemakkelijk aandeel voor activistische aandeelhouders om grootschalig in te kopen, het bestuur af te zetten en een nieuw bestuur neer te zetten dat zich gewoon opstelt zoals andere besturen van grote farmaceuten dat ook doen. Dan gaat die aandeelhouderswaarde weer omhoog, verkoop je je aandelen weer en maak je een enorme winst. Zo werkt die markt. Dus het idee dat je langdurig, zeg maar, moreel mooi beleid kunt maken en accepteert dat de aandeelhouderswaarde daaronder lijdt, en dat de aandeelhouders achterover gaan leunen en dat accepteren, dat is niet de verwachting vanuit mijn vak.
Henk Jan OutNee, want CSK is daar behoorlijk op teruggekomen. Ze hebben inderdaad door iedereen geprezen maatregelen genomen: veel minder sales reps, verhalen op congressen niet meer laten doen door artsen, maar door hun eigen personeel, en noem maar op. Dat is allemaal, voor zover ik weet, behoorlijk teruggedraaid. Op basis van de argumenten die je net noemde, denk ik.
Xander KoolmanJa, en dan kun je daartegenaan kijken en zeggen: “Foei toch.” Maar je kunt ook zeggen: “Dit is hoe markten werken. Misschien moeten we ook niet iets anders verwachten.” Dan is eerder de vraag: kunnen we condities creëren voor pharma, waardoor zij doen wat de samenleving van hen verlangt, in plaats van alleen maar een moreel appel te doen? Wat ik denk dat op de langere termijn kansloos is.
Henk Jan Out
Maar laten we even systematisch die levenscyclus van een geneesmiddel bekijken en de verschillende markten waarin het opereert. Het begint natuurlijk met een markt—eigenlijk is er dan geen markt, denk ik—voordat een middel beschikbaar is. Er zijn alleen investeerders en aandeelhouders die geld stoppen om het vrij kostbare onderzoek en de ontwikkeling te bekostigen. Zijn die prikkels voor investeren goed?
Xander Koolman
Nou, dat is een fantastische vraag. Eigenlijk is dat Nee, maar weet je, die vraag stellen we elkaar niet vaak. Die prikkels zijn er. Dat wil zeggen, je kunt, afhankelijk van hoeveel kwaliteitsgecorrigeerde levensjaren je toevoegt, QALY’s, bij hoeveel mensen en in welke leeftijdsgroepen—of die mensen productief zijn of niet, en in welk land ze leven—meer verdienen aan zo’n innovatie. Maar de vraag is: hebben wij daarmee als samenleving, en als samenlevingen wereldwijd, de juiste prikkels liggen om de ontwikkeling van de middelen die wij het meest wensen, te stimuleren? Ik denk dat het voor dementie logisch is dat die vraag wordt gesteld.
Henk Jan Out
Als er ergens een groot maatschappelijk en medisch probleem ligt, is het daar wel. Is op zich logisch om daarin te investeren.
Xander Koolman
Ja, ja… Maar dan is het een beetje de vraag: als je gaat investeren in een groep geneesmiddelen die het proces vertragen nadat het al wezenlijk is ingezet, dan krijg je, als het proces al ver genoeg heen is, ben je dan, als je succesvol bent, niet ellende aan het verlengen in plaats van dat je QALY’s aan het toevoegen bent? Dat heeft ook te maken met hoe we QALY’s meten en wat waarderen we. Dus op het moment dat iemand, ik pak even een getalsmatig voorbeeld, dan snapt de luisteraar ook waar ik naartoe wil. Dus stel je voor dat iemand in een verpleeghuis woont. Dat verpleeghuis kost, een beetje afhankelijk van de indicatie, gemiddeld genomen zo’n 100.000 euro per jaar. Dus dat is al meer dan de grenswaarde die we vaak hanteren van 80.000 euro per QALY voor de maximale prijs. En stel je voor de komt een innovatie en die innovatie die kost voor die patiënt precies 0 euro, maar daardoor leeft die patiënt wel een jaar langer in dat verpleeghuis. Nou, dat betekent dat het is er 100.000 euro extra kost. De kwaliteit van leven zal niet helemaal 1 zijn, dat misschien is het als ik heel optimistisch ben 0.5, maar zelfs dat is maar de vraag. Laat het 0.5 zijn dan heeft die persoon een halve QALY verdiend tegen een meerkosten van 100.000 euro en die 100.000 euro, dat is dus 200.000 euro per QALY, dat is natuurlijk ruim boven wat wij normaal bereid zijn te betalen. En dit ging om een innovatie die gratis was. Dus ik denk dat het goed is om, zeg maar, duidelijk te zijn over welke prikkels hebben wat zenden we uit wat voor signaal geven we af met wat voor geneesmiddelen willen we hebben. En als we geneesmiddelen, we willen natuurlijk, net als met COVID, willen we ook voor gered worden van de pandemie, zal ik maar zeggen, of van dementie, dat zou heel mooi zijn. Maar dat is dan wel, dat moet eerder gebeuren…
Henk Jan Out
Maar goed, er zijn natuurlijk allerlei biologische redenen, zou ik bijna zeggen, waarom dat waarschijnlijk veel lastiger is dan wat er nu gebeurt. Maar worden die investeringsmogelijkheden niet veel eerbepaald door de winstmogelijkheden en niet zozeer door de medical need?
Xander Koolman
Ja.
Henk Jan Out
Maar dat is toch niet echt wenselijk? We zouden het liefst willen investeren als samenleving in ziektes waar nog geen geneesmiddel voor is of waar geen andere effectieve methodes voor zijn.
Xander Koolman
Dus als samenleving Kijk, er wordt heel vaak gezegd, de samenleving investeert toch al heel veel in de fundamentele kennis die nodig is. En dan later, als het dan wat praktischer wordt, dan gaan de pharma pas aan de slag. Maar die eerste fase, daar heeft de overheid nog veel meer een rechtstreekse invloed op welke interventies, technieken, dus welk fundamenteel onderzoek gaan we stimuleren en welk niet. Maar de fase die erachteraan komt, daarvoor is de overheid… Eigenlijk gaat de overheid erachterover leunen. Zet een prikkel in de markt en kijk dan wat er gebeurt. En eigenlijk wordt, of die prikkel leidt tot het juiste gedrag, dat wordt zelden onderzocht. Dus zelf denk ik altijd, stel je voor, we zijn een beetje aan het experimenteren met artificial intelligence. En dan zeg je, er is een nieuw geneesmiddel uitgevonden, een nieuw medicijn. En deze molecuul is gepatenteerd, en nou wil ik een molecuul hebben die eigenlijk hetzelfde kan, hetzelfde profiel heeft, maar die niet is gepatenteerd. En dan blijkt zo’n artificial intelligence model eigenlijk best wel aardig te kunnen helpen om zoiets te kunnen ontwikkelen. En dan heb je binnen no time misschien zo’n vergelijkbaar me-too-molecuul. Moet je nog wel testen, daar komen we nog wel
op kosten bij kijken, maar laten we toch zeggen dat omdat hij het echte risico is al genomen, de echte innovatie is al gedaan. Dat me-too geneesmiddel is veel goedkoper om te ontwikkelen en te produceren. De risico’s zijn veel kleiner voor de investeerders. Hoe moet die beloning daarvan eruit zien? Willen we dat wel of niet? Ja, ik denk dat we dat op enig moment wel willen. Dat er dat soort geneesmiddelen ontstaan. Maar de beloning daarvan, hoe moet die in verhouding staan tot de echt grote risico’s die veel fundamenteler zijn als het gaat om geneesmiddelen voor ziektes waar we nog helemaal niks mee kunnen.
Henk Jan Out
Maar goed, dan ik heb ook wel het gevoel, zoals eerst in deze podcast ook aan de orde geweest, dat men het idee heeft dat die me-too’s allemaal stukken goedkoper en zoveel minder risicovol zijn. Maar het zijn natuurlijk wel volledig nieuwe ontwikkelingen. Het zijn nieuwe moleculen. Zeker de hele klinische ontwikkeling. Die is in wezen niet anders dan bij de first in class compound die ontwikkeld is. Vaak is het natuurlijk zo dat, eigenlijk vrijwel altijd, dat de opvolgers veel betere moleculen zijn. Omdat ze een betere farmaco-kinetisch profiel hebben. Betere toedieningsvormen. Er zijn allerlei productverbeteringen in die me-too’s. Die soms wel eens wat ondergewaardeerd worden, heb ik het gevoel. En alsof nieuwe mechanismen helemaal je-van-het is, terwijl dat misschien juist wel veel risicovoller is, zeker voor veiligheidsoverwegingen, want je weet totaal niet wat je gaat doen. Terwijl je bij me-too’s nog kunt zeggen waarom weet ongeveer wat het mechanisme is en wat de langetermijn veiligheidsrisico’s in zich algemeenheid bij dit soort middelen zijn.
Xander Koolman
Ja, daar wil ik niks aan afdoen. Waar het mij eerder om gaat is, als de risico’s groter of kleiner zijn, dan gaan investeerders zich anders gedragen. En het is dus echt van belang dat als je de overheid als overheid een prikkel in de markt zet van ik ben bereid dit te gaan betalen als je zoveel QALY’s weet te genereren. Als je als overheid zo’n prikkel in de markt zet dat je goed nadenkt over wat voor gedrag krijg ik dan daarmee en is dat dan het gedrag wat ik ook wens? Dus ik denk zelf dat als zo’n nieuw me-too geneesmiddel, om wat voor reden ook, een nieuwe groep van patiënten beter kan behandelen, of überhaupt een mooie… dat is natuurlijk gewenst… Maar een me-too geneesmiddel dat echt ongeveer dezelfde effectiviteit en bijwerkingen kent voor ongeveer dezelfde groep patiënten, dan denk ik: nou meerwaarde daarvan is beperkt. En, sterker nog, ik denk dat het misschien wel ook heel nadelig is. Daarmee wil ik zeggen, kijk de eerste, de first in class, die heeft een patent gekregen en die kan die monopolie positie uitvetten. En dat is mooi in de zin van daar kan winst gegenereerd worden en die winst is eigenlijk een soort van signaal naar de markt van: kijk, als je investeert in nieuwe ontwikkelingen dan kan je beloond worden. Dat ziet er ongeveer zo uit. Als die beloning heel groot is dan trek je natuurlijk ook makkelijk kapitaitaal uit uit de markt voor nieuwe innovaties en dat is een signaal wat we nodig hebben voor private investeerders. Maar op het moment dat daar in no time, stel je voor, een me-too geneesmiddel staat te concurreren, ja, dan is de dan is de revenue voor die first in class, die neemt heel snel af. En dat dat zien we niet altijd in de lijst prijzen volledig terug. Dus die lijstprijzen gaan ook wel iets naar beneden. Maar achter de voordeur moet er soms behoorlijk aan kortingen worden geboden om bijvoorbeeld op ziekenhuisniveau zo’n medische staf mee te krijgen om over te gaan van het oorspronkelijke geneesmiddel naar het nieuwe. Nou ja, lang verhaal kort. Dus stel je voor dat je van de 100% oorspronkelijke prijs nog 40% overhoudt en dat je dat nu moet verdelen met z’n tweeën. Dat betekent dat die oorspronkelijke fabrikant die verdient, die gaat van, die moet eerst iets in zijn prijs zakken naar 40% van de oorspronkelijke prijs en het volume halveren, dus dat is nog maar 20 procent. Nou even als we gemakshalve aannemen dat er geen productiekosten tegenover zouden staan en dat er aan die kant niks gebeurt, dan zou je dus zeggen dat het gaat om een reductie van de marge en daarmee de prikkel om te innoveren voor toekomstige innovatie met 80%. En natuurlijk heeft dat me-too geneesmiddel ook iets gekregen aan innovatie. Maar als dat helemaal niks toevoegt voor de patiëntengroep, dan denk ik, ja, wat is hier nou precies het belang? Mijn collega’s zullen dan gelijk zeggen, ja, maar de lijstprijs is toch naar beneden gegaan. En als dat een klein beetje naar beneden gegaan is, dan komt dat bij de burger terecht. Ja, dat is zo. Maar er is een heleboel wat tussen die lijstprijs zit en de uiteindelijke prijs die echt betaald wordt en dat geldt ja dat gaat vaak naar hobby’s voor het ziekenhuis.
Henk Jan Out
Waar veel discussies over zijn bij investeerders en we blijkt nog steeds over situatie investeren in de middel voordat het op de markt is maar dan zien we dat op het moment dat het eenmaal op de markt is dat de rendementen enorm zijn. Dus veel hoger dan veel andere bedrijfstakken. We hebben het vaak over 15 tot 20% van de sales die uiteindelijk onder de streep helemaal overblijft. Wat veel hoger is dan bij andere takken zoals ik zei. Wat vind je daarvan? Is dat eigenlijk niet veel te hoog? Als je zeker als je samenleving daar met z’n allen in het kader van solidariteit voor wilt betalen. Dan wil je toch niet betalen voor de winsten van de farmaceut.
Xander Koolman
Nou oké, eigenlijk moeten we hier een paar dingen afpellen als we deze denk ik goed bekijken. Het begint met dat er forse investeringen gemaakt moeten worden om zo’n geneesmiddel veilig naar de markt te brengen en de dossiers te vullen die de overheid ook verlangt. Daar zitten ook forse risico’s bij en de productiekosten zijn laag. Dat betekent dat
nadat je die eerste aanloopkosten hebt gemaakt en het middel is inmiddels toegekend dat die prijzen zeg maar niet in verhouding staan tot de productiekosten. Dan kun je natuurlijk zeggen van nou ja, laat ik nou eens even, we pakken het voorbeeld van COVID. Want ik vind dat een heel fijn voorbeeld om mee te redeneren. Dus dan komt de Pfizer met een mooi geneesmiddel, een vaccin. En dat vaccin dat bieden ze aan tegen een, nou in eerste instantie een redelijk scherpe prijs. Moeten we ook direct nog even aandacht voor hebben. En dan maken ze heel veel winst en dan aan het eind zegt de samenleving: is die winst niet teveel? Maar als ik nou even een investeerdersperspectief pak, dan denk ik ja, er waren op een gegeven moment, weet ik nog, bij de WHO 324 initiatieven aangemeld. Dus mensen die, partijen die aan het investeren waren in een vaccin. En daarachter zitten investeerders. En die investeerders die hebben dat mogelijk gemaakt. Maar weten op voorhand niet of het gaat lukken. Om er een tijdig vaccin op de markt te brengen. En welke van die 324 het gaat winnen. Maar het is wel vaak een winner takes all type markt. Misschien dat er één of twee concurrenten zijn. Maar als jij echt wezenlijk het beste profiel hebt. Met effectiviteit en bijwerkingen. Dan heb je misschien bijna die hele markt. Dus dat betekent dat als we dan een stap terug nemen en we zien dat een winner takes all inderdaad miljarden en miljarden aan winst maakt, dan is het eigenlijk niet de vraag vanuit de investeerders of dat dat die ene te goed betaald krijgt, nee die investeerder vraagt zich af als ik nou de investeringen in al die initiatieven bij elkaar optel al die 324 ook rekening houden met het feit dat het ook best goed niet had kunnen lukken… Er zijn allerlei redenen waarom dit had kunnen mislukken met dit vaccin, dat je dan zegt nou was het nou achteraf gezien een rendabele investering om in, laten we zeggen, het portfolio van initiatieven te investeren. Nou achteraf gezien denken we dan als we al die investeringen, al die revenuen bij elkaar bekijken dan was het een rendabele investering. Maar we hebben ook geconcludeerd, en er zijn ook wetenschappelijke studies over verschenen, dat er eigenlijk te weinig is geïnvesteerd. Dus we hebben een situatie waarin de hele wereld bijna lam gelegd wordt door een virus. Economie, grote risico’s met de volksgezondheid. Eerste schatting in Nederland dat er de 1 en de 1,5% mensen komen te overlijden die geïnfecteerd raken. We keken naar 180.000, 250.000 doden in Nederland. Dat is allemaal niet niks. En dan zien we dat pharma eigenlijk wel heel veel initiatief neemt, maar toch eigenlijk niet genoeg initiatief neemt. En eigenlijk niet dat er niet voldoende wordt geïnvesteerd vanuit een maatschappelijk perspectief. En wat bedoel ik daarmee? Dat als je kijkt wat er op het spel staat en hoe belangrijk het was, dat die investeringen toch niet in verhouding stonden met de verwachte baten. En dan weten we niet precies waarom dat is, maar er zijn wel een paar redeneringen die heel voor de hand liggend zijn. En een daarvan is, en dat zag je bij bijvoorbeeld Janssen ook, en AstraZeneca. Dat ze zeiden van: ja, dit is zo’n groot maatschappelijk probleem, hier willen wij niet teveel winst of überhaupt winst op maken. We gaan dit om niet, tegen kostprijs gaan we dit aanleveren aan de markt. En dan denken misschien heel veel mensen, je krijgt daar misschien een warm gevoel. En dan denken ze, oh, die pharma doet toch wel hun best om een goed wit voetje te halen. Maar economen denken dan: oh, wacht even. Maar wie wil er dan nog in investeren? Als die investeerders begrijpen dat als er succes is, dat het dan tegen kostprijs wordt geleverd. Ja, dan gaan die investeerders, die kijken dan snel de andere kant op. En hopen dat iemand anders gaat investeren. En krijgen we dan wel voldoende investeringen? Nou ja, de conclusie nu is dat dat niet zo was. We hebben te weinig investeringen gehad. En ook als je kijkt naar de prijs die…
Henk Jan Out
Maar ik snap niet helemaal, waarom zeg je dat er te weinig investeringen Uiteindelijk heeft die investering toch geleid tot twee, drie zeer effectieve vaccins?
Xander Koolman
Ja, kijk, kijk, kijk. We zijn natuurlijk, laat ik het gewoon plat uitdrukken. We zijn natuurlijk gewoon gered met deze investeringen. Met deze effectieve interventies. Dus pharma heeft denk ik boven verwachting geleverd. Boven volgens mij ieders verwachting. In ieder geval van de mensen die ik ken en sprak. Dus in die zin kun je zeggen, nou het resultaat was toch geweldig. Ja, maar dat weet je voorhand niet. En ik kijk naar die situatie toen we dat nog niet wisten. En dan zeg ik, je ziet eigenlijk dat er relatief weinig geld geïnvesteerd wordt. In iets waarvan de wereldeconomie en ook de wereldgezondheid enorme schade kon oplopen. En dan wil je dat die prikkel voor investeerders voldoende groot is om dat risico te nemen.
Henk Jan Out
En dat betekent rendementen van 15 tot 20%, gewoon een hoog rendement want het is een hoog risico investering.
Xander Koolman
Ja, goed, ik ben nog genoeg econoom om daar dan iets genuanceerder over te denken. Dus wat we eigenlijk zeggen is: kijk, je investeert in pharma en je weet niet welke van die bedrijven nou dat succesvolle, wie is de winner die straks die hele pot mee naar huis mag nemen. Dus waar je dan toch een beetje van uitgaat is dat er wat risicospreiding is onder die investeerders. Dus die hoeven niet per se al hun eieren in één mandje te leggen. En in die zin is het wel verstandig om wat portfolio management te doen. Dus daarmee kun je wat van die risico’s, die scherpe, daarmee kun je wat dempen van die effecten. En als je graag veel risico loopt, dan kan dat. Dan kun je gewoon investeren in een enkel bedrijf, maar dat hoeft niet. Dus ik zou vooral verwachten dat het rendement wel rekening houdt met het ietsje hogere risicoprofiel, ook als je spreidt. En dat het rendement mooi in de pas loopt met tenminste het rendement wat je in andere sectoren zou halen. En dat is ook ongeveer het geval, zoals ik het bekijk. Maar dus rondom COVID denk ik dat wij dat niet voldoende geborgd hebben. En ik maak me daar ook wel zorgen over. Want wat gebeurt er nou de volgende keer? Als er nou weer een H5N1 toeslaat, krijgen we dan weer een onderinvestering. En is dit nou het signaal wat we willen afgeven als samenleving? Dus wel heel veel geld investeren in dementie verlengen. En dan komt er een echte uitdaging. En dan dus blijkbaar een signaal afgeven waardoor investeerders niet doorpakken.
Henk Jan Out
Nog even voor mij. Op grond waarvan concludeer je. Dat er onder geïnvesteerd is. In COVID-vaccins. Je noemde het zelf al. Meer dan 300 bedrijfjes en universiteiten die hebben geregistreerd bij de WHO dat ze bezig waren met een vaccin. Maar toch zeg jij, er is onde- geïnvesteerd.
Xander Koolman
Ja, dus in principe gaat het niet over het aantal bedrijven. We kijken meer naar wereldwijd, hoeveel geld is er in geïnvesteerd? Hoe groot was de kans op succes ergens? En wat was de waarde van dat succes dan geweest? In termen van, was de maatschappelijke betalingsbereidheid. En als je dat bij elkaar optelt, dan is dat niet in verhouding. We hebben gewoon veel minder geïnvesteerd dan we hadden moeten investeren.
Henk Jan Out
Ja goed, we hebben die vaccins gelukkig. En dan krijg je een situatie zoals bij andere geneesmiddelen. Dat er een exclusiviteitsperiode ontstaat. Een monopolie. Gedurende de patentperiode. Maar ook als er regel het ware exclusiviteit is. Ja, dan is er geen concurrentie. En de prijs kan zo hoog gezet worden als de farmaceut in wezen wil. Is dat een goede situatie?
Xander Koolman
Het is de situatie die de overheid creëert. Dus het is iets wat wij met elkaar, farma gunnen, zal ik maar zeggen. Dus dit is de manier waarop de samenleving farma wil prikkelen en stimuleren. En eigenlijk zeg ik farma, maar ik bedoel natuurlijk de investeerders achter farma. Dus laat ik het zo zeggen. Is dit een monopolistengedrag? Ja. En dat is een monopolie die wij als samenleving bewust uitgeven. Dus dan kun je zeggen ja, maar monopolisten die gedragen zich altijd wat ongelukkig vanuit een maatschappelijk perspectief. Ja zeker. Maar ja, we kunnen investeerders ook op een andere manier belonen. Maar dit is hoe we investeerders belonen.
Henk Jan Out
Maar goed, is dat een wenselijke situatie? We kunnen ook zeggen van die patentperiode, die verkorten we een aantal jaren. Of die regulatoire exclusiviteit bij weesgeneesmiddelen bijvoorbeeld, die gaan we eens fors aanpakken.
Xander Koolman
Ja, dus wat je dan eigenlijk doet, is de prikkel tot innovatie verlagen. Want dan is er minder te verdienen aan een innovatie. Bijvoorbeeld omdat die periode terugverdientijd korter wordt. En dan zullen investeerders al snel ook terughoudend zijn. Als het rendement lager ligt in farma dan in andere sectoren, waarom zou ik in farma investeren? Dus in die zin denk ik, ja, we kunnen, als we met elkaar van mening zijn dat er eigenlijk te veel geïnvesteerd wordt in farma, in wereldwijde productie en innovatie van geneesmiddelen, dan kun je op dit soort manieren die investeringen terugbrengen, door die prikkel ook te verlagen. Maar dat is typisch niet hoe er geredeneerd wordt. Ik hoor zelden mensen redeneren langs de lijn, van, even kijken hoeveel wordt er wereldwijd geïnvesteerd in farma. Dat is veel te veel.
Gegeven wat er op het spel is. Dat is eigenlijk niet wat we terug horen. En als we eerlijk kijken. Dan zien we dat vroeger was Noordwest-Europa. En dan had je nog Engeland. Of ja, Amerika. Japan was nog langzamerhand een rijker land aan het worden. Maar dat was ongeveer de rijkdom. En intussen zie je dat dat is China uit de armoede stapt eigenlijk met onwaarschijnlijke snelheid en als je niet goed als je twee keer knippert dan zie je in een keer dat India daar kort achter komt. Dan heb je het over 1,3, 1,4 miljard mensen. Wereldwijd groeit de wereldeconomie heel rap en dat betekent dat het rendement op een investering van farma niet meer alleen hoeft te worden opgebracht door de Westerse landen, maar nu ook straks door die landen. En als je dan kijkt naar wat er geïnvesteerd wordt nu in innovatie van nieuwe geneesmiddelen, dan denk ik nou, niet zo heel veel. Ik had eigenlijk wel, ja goed, iedereen mag daar zo even naar kijken, maar ik heb niet de indruk dat die investeringen zo snel zijn toegenomen. Sneller dan bijvoorbeeld die economie, die wereldeconomie groeit.
Henk Jan Out
Daar komt het waarschijnlijk ook omdat in de Westerse wereld er een betaalbaarheidsprobleem is. Landen die niet meer bereid zijn om de hoge prijzen te vergoeden. Dus dat is misschien ook een reden waarom de investeringsbereidheid wat afneemt.
Xander Koolman
Als ik kijk naar wat er daadwerkelijk wordt betaald aan dure geneesmiddelen, dan is dat Ik vind het woord dur al een beetje lastig. Want we geven een patent uit en dan wordt er een prijs gezet en blijkbaar accepteren we dat en even later gaan we dat moreel veroordelen door dat niet kostbaar te noemen, maar duur. Oké, maar dit is even de taal van het moment. Dus ik gebruik gewoon even de term duur.
Henk Jan Out
Hoge prijzen, vind ik een beter woord.
Xander Koolman
Ja. Dus dat die geneesmiddelen, of tegen hoge prijzen dan die geneesmiddelen in de markt zetten. Als ik kijk naar wat er dan uiteindelijk ook wordt betaald dan denk ik, ja, daar wordt nog steeds wel gewoon betaald. Er wordt wel veel geklaagd, er wordt veel meer geklaagd. Maar er is ook nog wel betalingsbereidheid. En ik denk wel dat de signalen die daarmee overheden afgeven aan investeerders dat die op een gegeven moment wel optellen. Dus die investeerders denken dan wel: hoe groot is de zekerheid dat als wij de jackpot raken met een heel effectief geneesmiddel, dat we ook heel snel dat geneesmiddel kunnen afzetten?
Henk Jan Out
Het is natuurlijk misschien ook wel wat je nu ziet in Europa, waarbij de R&D investeringen echt afnemen vergeleken met Amerika en China. Juist ook omdat die druk op prijzen in Europa veel groter is dan in andere landen.
Xander Koolman
Ja, nou moet ik zelf zeggen. Kijk, voor mij ziet zo’n investeringsmarkt er echt wereldwijd uit. Dus op het moment dat dat in Europa terugloopt dan denk ik prima als het wereldwijd maar niet terugloopt. En natuurlijk vinden de onderzoekers hier in Europa daar iets heel anders van. Maar ik kijk hier vanuit een soort van wereldwijd burgerperspectief. En het lijkt mij logisch om die investeringen daar te doen waar je denkt dat ze per euro het meest rendement op leveren. En als wij dan een duur land zijn dan denk ik, ja, dan ga je naar een goedkoper land om te ontwikkelen.
Henk Jan Out
Ja, als een middel dan op de markt is, exclusiviteit, hadden we het net over, een monopolie, en dan neemt de exclusiviteit
Xander Koolman
Mag ik nou even terug naar de vorige? We zaten in die markt waarin er één middel onder patent staat. En er is één misverstand, denk ik, wat ik toch graag even zou willen adresseren hier. Dus heel vaak wordt gesteld dat die monopolie het moment is waarop die investeerder zijn bedrag kan terugverdienen. En dat dat het doel is ook, om zijn investeringen terug te verdienen. En als je dat frame gebruikt, en ik zie het ook vaak gebruikt worden door mensen uit farma, en ik denk dat ze daar echt mee moeten stoppen. Want dan krijg je natuurlijk ook zoiets van, oké, die investeerder heeft één keer ingelegd, hij heeft nou tien keer uitbetaald gekregen, hoe vaak wil je dan dat hij uitbetaald gaat krijgen? Terwijl, wat ik al eerder uitleg: het is eigenlijk, je moet een perspectief nemen van alle investeringen. Over alle bedrijven samen. En kijken wat het dan heeft opgeleverd. En niet van de investeerder die in dit ene middel heeft geïnvesteerd. Want dat is gewoon een verkeerd perspectief. Dus anders gezegd: als je heel veel geld hebt ingelegd in dementie geneesmiddelen en het is niet gelukt. Moet je dat dan kunnen terugverdienen? Nee, dat moet je helemaal niet kunnen terugverdienen. Dat is je risico als ondernemers- of investeerdersrisico.
Henk Jan Out
Het is ook sunk money zoals het dan heet. Het is geïnvesteerd, het is weg en daarna doet het er eigenlijk ook niet zo vreselijk veel toe, want het geld is al uitgegeven.
Xander Koolman
Stel je voor dat je nadat je 10 miljard hebt uitgegeven aan dementie geneesmiddel, dat je erachter komt dat dat middel wel bruikbaar is voor een heel klein groepje. En dan denk je: oh nou, we hebben toch iets wat ik, een klein groepje jongeren met een heel speciale hersenafwijking, dat kunnen we met dat middel behandelen. Kun je dan je investeerskosten gaan terugverdienen? Nee, natuurlijk niet. Maar je kan wel proberen met die investering zoveel mogelijk rendement te maken natuurlijk. En dat is ook wat een farma, dat je zou mogen verwachten van een farmaceut. En de reden waarom ik dit allemaal zo benadruk is, dat ik denk, het is goed om het als sunk money te zien, sunk cost. En het is ook goed om die prikkels die wij uitzetten, om dat vooral te zien als een prikkel voor toekomstige investeringen. Dus ook al heb jij met heel weinig geld de jackpot geraakt, en soms met heel veel geld krijg je maar een heel klein stukje terug, dat maakt eigenlijk niet zoveel uit. Wat je vooral laat zien is, de samenlevingen zijn bereid, als je zoveel gezondheidswind toevoegt voor deze groepen mensen in deze landen dan kun je daar dit mee verdienen. Dat signaal, dat maakt dat er een nieuwe investering gaat gebeuren. En je bent, het is niet het gaat niet om investeringen verleden te compenseren het gaat erom om investeerders te verleiden opnieuw te investeren in nieuwe innovaties. En dat hele idee van de investeers kunnen geld terugverdienen, laat ik het asjeblieft, asjeblieft nooit meer horen.
Henk Jan Out
Goed, een middel gaat van het patent af en dan zie je heel vaak dat de prijs enorm naar beneden gaat, maar je ziet ook steeds vaker eigenlijk dat die prijs blijft zoals die is, zeker bij weesgeneesmiddelen, omdat er gewoon geen generieke fabrikant is die het na gaat maken. Daar functioneert dat niet echt heel goed.
Xander Koolman
Nee, en dan hebben we nog één markt overgeslagen, namelijk die markt waarin er meerdere middelen met elkaar concurreren die allemaal onder patent zijn. Zullen we eerst die even pakken?
Henk Jan Out
Ja, helemaal goed.
Xander Koolman
Dus op het moment dat je meerdere middelen hebt, bijvoorbeeld me-too geneesmiddelen; sommige zijn equivalent, maar sommige zijn ook echt beter of voor een bepaalde subgroep heel erg bruikbaar. Dan zien we dat die geneesmiddelen die markten die moeten met elkaar of die fabrikanten moeten met elkaar concurreren. We hadden het er al over dat de prijzen dan, dat de lijstprijzen iets kunnen zakken of soms ook heel weinig. We hebben wel eens meegemaakt dat de lijstprijzen stegen. En dan denk je wat gebeurt er hier dan? Heb je een middel? Heb ik meegemaakt dat er een middel op de markt kwam wat objectief gezien echt niet beter was, eerder slechter. En dat dan tegen een hogere prijs in de markt werd gezet. En dan vraag je je af wat gebeurt er hier? En dan wordt vaak het margespel gespeeld. Jullie kennen dat allemaal in de farma natuurlijk, maar niet alle mensen die van buiten de farma zijn daarmee bekend. En wat er dan gebeurt is dat je kan, als je naar zo’n ziekenhuis gaat en je hebt een ziekenhuisapotheker en die wil je verleiden om vanaf nu jouw middel te gaan voorschrijven, dat je die dan vooral een hoge korting biedt. En als die korting het hoogst is, de partij, de farmaceut die de grootste korting biedt, die wint het contract. En het is veel makkelijker om een hoge korting te bieden als je begint met een hoge lijstprijs. Dus dan is het helemaal niet meer zo vreemd dat die tweede op de markt binnenkomt, eigenlijk een slechtere positie heeft, want die moet al zichzelf invechten, en dat die dan komt met een hogere lijstprijs. Dus het is goed om dat te begrijpen en ook te begrijpen waar dat geld dan eindigt. En dat geld, als je zou zeggen dat geld eindigt uiteindelijk toch weer bij de burger linksom of rechtsom, dan maakt het niet zoveel uit. Maar we hebben andere verhalen we zien eigenlijk dat dat geld eindigt soms een voorbeeld dat er rondzingt in de markt, waar iedereen op zijn manier wel bekend mee is in de sector is dat er een reumatoloog is geweest die een landgoed heeft gekocht in Toscane van dat geld. En, nou ja, dat is eigenlijk denk je dan: oké maar dat is dus niet dan komt het en niet meer bij de farmaceut terecht en het komt niet bij de burger terecht. En dan zie je ook wel artsen zeggen nou ja als als het maar niet bij de farmaceut terecht komt, want die jij dat zijn die vragen veel te hoge prijzen. Maar wij economen denken dan: ja maar die prijzen hebben een doel. Die moeten namelijk investeerders verleiden om opnieuw te gaan investeren in nieuwe risicovolle investeringen. Dus ja, als daar hoge winsten worden gemaakt dan heeft dat in de toekomst heeft dat een revenue en dat leidt tot nieuwe bijdragen… Maar als die ziekenhuizen met die marge hobbyprojecten gaan doen, of hun eigen zakken gaan vullen… Ja, dat is geld dat daadwerkelijk verloren is. Dus ik vind dat toch een ontzettende We hebben te weinig aandacht voor wat er in die markt gebeurt. Dan heb je een middel waar je moet je concurreren als farmaceut. Je moet ook heel veel korting weggeven. Een groot deel van je winst en daarmee beloning voor de investeerders verdwijnt. En vervolgens zie je dat die burger ook daar eigenlijk niet de voordelen, de vruchten van plukt. Nou, daar denk ik, daar faalt ons beleid.
Henk Jan Out
Hoe zou je dat moeten voorkomen?
Xander Koolman
Nou, er zijn voorbeelden, zoals in Noorwegen, waar de autonomie niet meer bij het ziekenhuis ligt om te kiezen tussen medicijn A en B. Dus dan wordt er gezegd van deze middelen, die zijn tot op zekere hoogte concurrerend, vergelijkbaar. Voor dat deel maken wij een landelijke veiling. Vervolgens moet iedereen mee met die veiling. En dan denk je natuurlijk, ja, maar er zijn altijd patiënten die een insult krijgen van dit middel en niet van dat. Of er zijn altijd groepen mensen die willen toch nog die tweede optie gebruiken als de eerste niet werkt.
Henk Jan Out
Het is goed om ergens uit te kunnen kiezen.
Xander Koolman
Ja, dus dat is ook geregeld in Noorwegen. Dat kan ook. Maar de centrale onderhandeling met het basisproduct waar je als je geen bijzondere reden mee hebt waar je mee begint, die keuzevrijheid is ziekenhuizen ontnomen en die ligt bij de centrale overheid. En dat zou een manier kunnen zijn. Nou ja, heeft ook nadelen weer, daar kan je verder over nadenken. Maar het gaat mij er meer om dat mensen zich realiseren dat dat geld wat tussen de lijstprijs zit en wat er daadwerkelijk wordt betaald, dat dat geld ertussenin, dat dat over grote sommen geld gaat. En dat dat geld vanuit de samenleving veelal niet, meestal niet op de goede plek terecht komt.
Henk Jan Out
Daar hebben we natuurlijk vaak geen idee van. We kijken zeker in de media, we kijken naar hoeveel kost van middelen. Dan kijk je naar de lijstprijs. Maar de feitelijke prijs, daar hebben we geen idee van. Dat is misschien wel de helft van datgene wat er op de lijstprijs officieel staat.
Xander Koolman
Ja, ik heb daar natuurlijk ook wel met farmaceuten, maar ook met ziekenhuizingkopers…
Henk Jan Out
Farmaceuten zeggen ongeveer de helft.
Xander Koolman
Ja, dat komt denk ik wel enigszins overeen met wat ik heb gehoord. Ik heb gehoord dat ziekenhuizen waar de artsen in loondienst zijn, dat die een betere onderhandeling weten te voeren. Dus daar zie je dat die besluitvorming ook meer in één hand is, zal ik maar zeggen. En dat die eigenlijk meer van de prijs af weten te tikken dan ziekenhuizen waar de artsen zelfstandig zijn. En dat weten we niet, dat moet ik wel even erbij zeggen. Dus ik praat dan met de ziekenhuizingkopers. Dus dat zijn de vertegenwoordigers van de ziekenhuisapothekers. Dus die zeggen dan bij van die ziekenhuizen in loondienst zeggen ze dat ze ongeveer 60% eraf tikken. Terwijl die andere ziekenhuizen, daarvan hoor ik dat het ongeveer 40% is. En dat kan het best zijn…
Henk Jan Out
Maar dat komt dan nog vaak weer bovenop, die kortingen die de farmaceut met VWS heeft onderhandeld…
Xander Koolman
Ja, dat kan.
Henk Jan Out
De farmaceut houdt daar in een hoop gevallen niet eens zo bar veel aan over dan…
Xander Koolman
Nou, dat moet niet gelijk medelijden hebben. Maar, nee, kijk, op het moment dat je die oorspronkelijke prijs, als je als enig geneesmiddel in de markt zit en er is geen concurrentie, dan ben je met VWS aan het onderhandelen. En dit gaat natuurlijk toch veel meer over een onderhandeling die op het niveau van het ziekenhuis plaatsvindt, waar die oorspronkelijke korting met VWS niet meer zo’n grote rol speelt. Maar dit is een spannend moment, vind ik, deze onderhandeling. Omdat je eigenlijk hoopt dat die die korting, die prijskorting, dat die wel bij de burger terecht komt. En dat hebben we dus niet voor elkaar.
Henk Jan Out
Laten we verder kijken naar de verschillende markten. Ik noemde net al even, de first in class heeft geen exclusiviteit meer. Wat ik al noemde, bijvoorbeeld bij weesgeneesmiddelen zie je heel vaak geen generieke competitie. Na afloop van de exclusiviteit. Dat zijn dan wel van die situaties. Waarvan ik denk. Hier moet de overheid wellicht ingrijpen. Want dan wordt een prijs heel erg lang hoog gehouden. Dat dient geen enkel doel meer. Alleen omdat er toevallig geen generieke competitie meer is.
Xander Koolman
Dat doet me goed om dat uit jouw mond te horen. Dit is hoe economen daarover praten altijd. Dit is zeker hoe wij dat zien. Zal ik maar zeggen. Dus je zou kunnen zeggen dat. Dat oorspronkelijke patent en het monopolierecht. Wat je daarmee uitgeeft, dat dient een doel. En dan kun je ervan balen. Maar dat is gewoon een doel. En daarmee betaal je die investeerders. Stimuleer je investeerders. Maar dan is er een moment. Dat die betaling is gedaan. En dan moeten de voordelen ook bij de samenleving. En met name de burger. Want die investeerders zijn natuurlijk ook deel van de samenleving, maar dan moet het ook echt bij de burger terecht komen. En dat laatste, dat kan op heel veel manieren kun je dat als farmaceut voorkomen. En dus dat noemen we ook wel evergreening en er zijn allerlei trucs voor. Je hebt ook pay for delay en zo strategieën waar je ook wel van bekend mee bent.
Henk Jan Out
Hoogst illegaal natuurlijk.
Xander Koolman
Ja, ja en toch hebben we best heel veel signalen dat dat gebeurt dus als we kijken naar bijvoorbeeld genieuwe geneesmiddelen die worden toegekend in de markten dan zien we dat de toetredingssnelheid vanuit farmacie, en soms ook überhaupt niet alleen snelheid maar ook of het wordt geïntroduceerd in de markt, dat je dat dat dat eigenlijk niet snappen. Dus dat betekent zien we dat er is een een middel dat wordt geleverd in Portugal en dan komt er een een tweede middel dat dat zou kunnen concurreren met dat middel en die tweede middel, want dat zou kunnen concurreren met dat middel. En die tweede farmaceut levert dat middel gewoon nooit aan voor introductie in Portugal. En dan denk je bij jezelf: ja, nu kan er geconcurreerd worden en kan die prijs naar beneden, en dan gebeurt het niet. En nou heb ik dus geen bewijs dat dat bewuste strategieën zijn van de eerste, de first in class, om bijvoorbeeld die tweede uit te kopen. Maar ik gaf net al wel aan in onze berekening terug toen we gingen van 100% naar 40% in prijs, en dan moet je het ook nog delen door twee. Nou ja, de marktoplossing is voor deze twee partijen stel je voor de first in class gaat praten met de second in class ja, je hebt een veel betere deal als die tweede in class nooit die markt binnenkomt. En als je dan empirisch observeert dat het ook vaak niet gebeurt ja, dan als econoom ja, je moet eigenlijk meer bewijs hebben. Maar dat lijkt er toch wel op. En het gebeurt niet af en toe. Dit is grote schaal.
Henk Jan Out
Laten we nog even naar de laatste markt overgaan. Dat is de generieke markt. Als de patenten allemaal verlopen zijn. Er zijn goedkope alternatieven. En dat is eigenlijk een heel aparte maatschappelijke discussie die momenteel gevoerd wordt. Dan hebben we te weinig van die middelen. Want er is eigenlijk nauwelijks meer iets aan te verdienen. En dat is natuurlijk ook erg en zeer zorgelijk.
Xander Koolman
Ja, dus ik denk. Nou moeten we een aantal dingen onderscheiden. Je hebt hier wereldwijde leveringsproblemen soms. En die hadden we vroeger minder. En dat komt omdat vanuit kostenperspectief het soms heel aantrekkelijk is om op één plaats te opereren. Soms is het ook gewoon dat wij in Nederland en Europa hele goede misschien milieuwetgeving hebben die tegelijkertijd ook heel kostbaar is waardoor ja eigenlijk de productie buiten de EU veel goedkoper kan plaatsvinden met al die milieuverontreiniging die daar dan bij hoort.
Henk Jan Out
India, China.
Xander Koolman
Ja ja ja. Er zijn allerlei redenen waarom zeg maar wij in Europa en überhaupt in Westerse landen minder wordt geproduceerd en dan raak je afhankelijk van soms ja een enkele fabriek, die misschien wel 5 of 10 of 20 labels naar buiten brengt, maar het is allemaal één proces. En als dat proces dan gecontamineerd raakt, ja, dan is het mis. Dus er is een deel van dat. En dat leidt natuurlijk tot tekorten, zou je kunnen zeggen, wereldwijd. Maar meer in Nederland dan elders. Daar ben ik van overtuigd. En dat heeft ermee te maken dat het kan aantrekkelijk zijn om bepaalde voorraden aan te houden. Niet alleen, zeg maar, voor de overheid, dus zeg maar groothandel en apothekers, maar het kan ook, je kan ook zeg maar in de handel gewoon, kan het handig strategisch zijn om een voorraad aan te houden, omdat je weet dat er weleens schrokken zijn en dat je gebruik maakt van energieprijzen die over de dag heen verschillen en ook de prijs… Dus en als we dan kijken naar hoe Denemarken onderhandelt, die krijgen ook heel scherpe prijzen op die generieke geneesmiddelen. Maar als er dan een tekort is in de pijplijn of in de markt of ergens, dan, nou ja, omdat zij met een soort veilingssysteem werken, gaat die prijs gewoon omhoog totdat de Denen hun geneesmiddelen krijgen. En dat betekent dat waar wij in Nederland dan met een vaste prijs zitten en zeggen ja, we hebben een hele lage vaste prijs en de wereldmarkt levert eerst uit op de plekken waar je hogere prijzen kan krijgen. En dat is bijna overal. Dus wij staan achter in de rij. Daar hebben die Denen ook laagprijzen, maar staan ze niet achter in de rij. Want wanneer er een tekort is, dan loopt die veiling wijzer op en op en op. Totdat iemand zegt, ja, nu wil ik wel leveren aan Denemarken.
Henk Jan Out
Zou dat systeem in Nederland ingevoerd kunnen worden?
Xander Koolman
Ja, dat zouden wij kunnen. Er zijn meerdere manieren waarbij we dat kunnen oplossen.
Henk Jan Out
Maar dat zijn misschien de zorgverzekeraars die daar niet enthousiast voor zijn met hun preferentiebeleid enzovoort.
Xander Koolman
Ja, dat is een manier om het tegenaan te kijken. Kijk, zorgverzekeraars die worden in december afgerekend op de premie. En hoezeer we het ook zouden willen dat zij kwaliteit en toegankelijkheid mee zouden nemen. Wij zelf als burgers kiezen gewoon weer op de premie. En dat betekent ook dat die zorgverzekeraar bij de inkoop ook gewoon kijkt naar kostenbeheersing. Dus gegeven dat dat is hoe onze markt werkt in Nederland, vind ik het ook lastig om van zorgverzekeraars te verwachten dat zij bereid zijn grote verliezen te leiden.
Om dan hoge kwaliteit en toegakkelijkheid en leveringszekerheid te kunnen garanderen. Wat je wel kan doen is kijken naar ons stelsel, hoe het in elkaar is. Oké, we hebben een autoriteit en die moet toezicht houden op die leveringsplicht. En dat is de NZA. En is het nou zo dat de NZA kijkt…
Henk Jan Out
De Nederlandse zorgautoriteit.
Xander Koolman
De Nederlandse zorgautoriteit, precies… En is het nou zo dat die NZA monitort, controleert aanwijzingen geeft als het misgaat en als dan vervolgens die aanwijzingen niet worden opgevolgd doorkomt met lasten onder dwangsom of eigenlijk boetes. Is dat nou zo? Of gebeurt daar helemaal niks op het gebied van geneesmiddelen? En daar gebeurt helemaal niks. Dus dan zie je dat zorgverzekeraars eigenlijk wel de middelen hebben om
er zijn genoeg marktoplossingen om die leveringszekerheid te vergroten. Maar vrijwel geen prikkel of misschien wel helemaal geen prikkel ervaren om dat te doen. En dan denk ik, ja, dan werkt zo’n markt niet. Dan moet je ook niet verbaasd zijn als het resultaat je dan tegenstaat.
Henk Jan Out
Nou, het mogen duidelijk zijn dat het een ingewikkelde materie is. We hebben het over een markt voordat de middel beschikbaar is. Een markt na registratie, maar met een monopolie. Een markt als er me-too’s beschikbaar komen. Een markt als het eerste middel, first in class, geen exclusiviteit meer heeft. En een markt als alle patenten verlopen zijn. Echt een generieke markt. Dus we hebben even kort dat aangestipt. Uitermate boeiend. En ik begrijp dat jij ook bezig bent om in de VU een soort cursus op te bouwen. Om geïnteresseerden hier meer over te doseren.
Xander Koolman
Ja, dus wij denken eigenlijk dat veel van die discussie nu gevoerd wordt op basis van moraliteit en ook wel verwijten over en weer, terwijl er gewoon en dat hoop ik dat ook de luisteraar heeft gehoord, veel economie onder kan zitten en zou moeten zitten. En dat veel gedrag wat we moreel soms veroordelen in het maatschappelijk debat eigenlijk gezond economisch gedrag is en dat wij instituties hebben opgezet die ook precies dat gedrag uitlokken. Dus ons idee van deze cursus is om inzichtelijk te maken waarom zijn dingen zoals ze zijn, zonder dat je met een moreel oordeel komt, maar meer met een economische verklaring. En wat is er dan misschien aan te verbeteren? Het is een cursus die opgezet is, gericht op mensen die al enige jaren in de farma werken.
Henk Jan Out
Is het al gericht voor mensen in de farmaceutische industrie?
Xander Koolman
Laten we zeggen, wel aan de verschillende zijden. Het kan zijn dat je aan de inkoopzijde zit, of aan de verkoopzijde, of aan de groothandelszijde, of aan de toezichthoudende kant. En we willen eigenlijk ook mensen vanuit die verschillende perspectieven laten deelnemen. Dus we zijn heel actief op zoek naar, en die benaderen we ook, mensen vanuit de overheid, toezichthouders, om die ook… Zodat dat gesprek even buiten de onderhandelingen om, buiten de formele soms padstellingen en verwijten, om mensen gewoon even kunnen kennis nemen van gezonde economie. Gewoon de basis die veel kan verklaren. En ook op die manier elkaars perspectief tot zich kunnen nemen.
Henk Jan Out
En wanneer gaan jullie van start?
Xander Koolman
Wanneer komt deze podcast uit?
Henk Jan Out
In januari.
Xander Koolman
Kijk. Nou, dus dan komt die, dus dan is de inschrijving is, die staat dan aan en de cursus wordt gegeven in het voorjaar. Er zijn nog een paar data, niet helemaal zeker, helemaal duidelijk, dus daa schuiven we nog wat mee. Maar kijk op de website van de Vrije Universiteit bij geneesmiddelenmarkten. Want dat is de titel van deze cursus.
Henk Jan Out
Mooi. Nog even over jezelf, Xander. Je bent ongetwijfeld heel druk bezig als gezondheidseconom. Wat trekt jou zo aan in deze kant van de economie? Je hebt echt specifiek gekozen voor de zorgeconomie. En niet voor een algemene economie.
Xander Koolman
Ja, ik ben algemeen econoom eigenlijk.
Henk Jan Out
Maar je bent met de zorgeconomie bezig. Wat is daar specifiek leuk aan?
Xander Koolman
Nou, het is geweldig complex.
Henk Jan Out
Daar hou je van?
Xander Koolman
Ja, daar hou ik van. En het heeft ook heel veel perspectieven. En al die perspectieven hebben ook een plek en verdienen ook een plek. Maar niet in het minst omdat mijn moeder als verpleegkundige, wijkverpleegkundige, heeft ook in een ziekenhuis gewerkt, in allerlei settingen, eigenlijk dagelijks klaagde over het stelsel. En dan praten we over 1984 tot 1986, 87. En het waren voor mij vormende jaren in mijn tienertijd. En die gesprekken kan ik me nog wel levendig herinneren. En dat heeft mij enorm geïnteresseerd. En ik ben natuurlijk ook getrouwd met een arts. Dat scheelt ook. Dus vrienden, familie. Mijn vader is ook hulpverlener op zijn manier. Bij de brandweer heeft hij jarenlang als officier en commandant gewerkt. Dus dat bij elkaar, merkte je, heeft mijn interesse enorm getrokken. En ik ben niet alleen daardoor maatschappelijk betrokken, maar ik ben wat analytischer van aard. Waardoor die combinatie maakt dat ik dit leuk vind om te doen.
Henk Jan Out
Hobbies?
Xander Koolman
Nou ja, ik zit ook nog op Blue Sky. Maar dat gaat ook over gezondheidseconomie. Ja, dat is eigenlijk ook werk. Dus eigenlijk, ik zeg altijd in mijn leven heb ik mijn gezin en werk en eigenlijk is er niet heel veel meer.
Henk Jan Out
Nee, druk genoeg.
Xander Koolman
Ja.
Henk Jan Out
Xander Koolman, ik vond het erg leuk dat je hier naar Oss bent gekomen. Ik vond het een zeer instructief gesprek. En wat hij al aangaf, als je er meer over wilt weten, er komt een cursus waarin alle ins en outs over diverse markten van geneesmiddelen worden uitgelegd. Zeer bedankt voor het luisteren en graag tot een volgende keer. Dag!
Dit was Leaders in Life Sciences, dankjewel voor het luisteren. Vond je iets van deze aflevering? Wij ontvangen graag jouw feedback. Wat houdt bijvoorbeeld jou bezig en over wie wil je meer horen? Laat het weten via een Apple of een Google review of stuur een berichtje via social media of natuurlijk gewoon per mail. Onze waardering is groot. Tot slot, nog dank aan onze partners. Dat zijn Pivot Park, Pedersen & Partners en Johnson & Johnson Innovative Medicine.
Recente reacties